Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberwachung im EinleitraumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustandkeine Besonderheiten
Wichtige BegleitumständePatienten liegen oft alleine im Vorraum, haben aber keine Möglichkeit zu klingeln.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde >30 Minuten vor OP bestellt. Da die Anästhesiepflegekraft nicht aus dem Saal konnte, stand der Patient alleine im Vorraum vom OP. Er musste ganz dringend auf die Toilette, konnte sich aber nicht durch eine Glocke etc. bemerkbar machen. Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Patientenverletzung / Gefährdung
Personalverteilung
Patientenwechsel
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch		 Um einen reibungslosen OP-ablauf zu gewährleisten, werden Patienten oftmals früher bestellt, d.h. sie verbringen eine Wartezeit in der Einleitung ohne Aufsicht, da das Team noch mit dem Vorpatienten beschäftigt ist. Der oben beschriebene Patient mußte dringend auf die Toilette, konnte sich aber nicht bemerkbar machen. Hier wäre ein Klingel sinnvoll, damit der Patient die Chance hat, auf sich aufmerksam zu machen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Ein prämedizierter Patient benötigt wie Kinder und demente Patienten eine erhöhte Aufsichtspflicht. Dies bedeutet im OP eine große Sorgfalt beim Sichern des Patienten mit Bettgitter und Fixiergurte. Ein prämedizierter Patient ist auf Station auch ohne Aufsicht, jedoch ist das Stationsbett in der Regel um einiges breiter als eine OP-Liege.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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