Ereignisbericht lesen

    



 Falsche MedikamentenlisteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Internistischer Patient wurde von der Notaufnahme auf eine Nicht-Internistische Station bei Bettenmangel gelegt. Dort wurde die h√§usliche Medikation bei der Aufnahme √ľbernommen, obwohl auf dem blauen Bogen der Notaufnahme die Medikation angepasst wurde. Dadurch hat der Patient bei einer Bradykardie zus√§tzlich einen Betablocker erhalten w√§hrend eine Antikoagulation nicht erfolgt ist. Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Chirurgie
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unterschiedliche Prozessabl√§ufe in den Abteilungen Nicht-Internistisch und der Inneren. Dort wird h√§ufig die h√§usliche Medikation direkt √ľbernommen und ggf. erg√§nzt. In der Inneren Abteilung wird die Medikation umgestellt und auf einem eigenen Bogen dokumentiert.
Eigener Ratschlag Dastationsteam in der nicht-Internistischen Abteilung muss √ľber die Abl√§ufe bei internistischen Patienten informiert sein. Insbesondere ist wichtig, dass alle Anordnungen auf dem blauen Bogen notiert werden und dass nur dieser Bogen zu beachten ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.