pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Arzneimittelinteraktionen				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	fast täglich	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / aktiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Guter klinischer AZ
Wichtige Begleitumstände	RegelmÃ¤ÃŸige Arzneimittelvisite mit Apotheker, also seit Jahren sind alle geschult; trotzdem Interaktion Ã¼bersehen (mÃ¶gliche Ursache z.B. auf andere Interaktionen fokussiert, Probleme des Patienten im Vordergrund, einfach Unachtsamkeit)
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient in Reha zuverlegt. Psychische Erkrankung seit Jahren mit Clozapin eingestellt. Co-Medikation: Magenschutz, ACE-Hemmer, Antidepressiva, ein Opioid und Metamizol. Wir haben uns noch bei Aufnahme unter Kollegen ausgetauscht, dass man bei Clozapin sehr vorsichtig sein muss, z.B. Benzodiazepine vermeiden. Das Metamizol fiel erst auf, als wir wegen der unklaren psychiatrischen Vorgeschichte mit dem behandelnden Arzt telefonierten und dieser in einem Nebensatz erwÃ¤hnte, man mÃ¼sse bei Clozapin wegen der Panzytopenie aufpassen mit z.B. Metamizol ( was wir alle wussten, aber trotzdem Ã¼bersehen haben) Patient hat auch im weiteren Verlauf unauffÃ¤lliges Blutbild.			Schlagwörter
				Andere Wechselwirkungen Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Allgemeines Prozedere aus Arzneimittelvisite: wenn immer mÃ¶glich, bei Orts(Institutions)wechsel des Patienten Vormedikation erfragen. Wenn Hausarzt ( hat in diesem Fall an den zustÃ¤ndigen Psychiater weitergegeben,) die Medikamente nicht weiÃŸ, Facharzt kontaktieren und vorbehandelnde Kollegen. Ist zwar zeitaufwÃ¤ndig, hat aber in diesem Fall das vorherige Ãœbersehen wieder gut gemacht.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Arzneimittelvisite fortsetzen, bei Kurvenvisite mehr aufpassen. RisikofÃ¤lle: Patienten die nicht selbst Auskunft geben kÃ¶nnen, deren AngehÃ¶rige nicht Bescheid wissen, psychiatrische Vorgeschichte besonders aufmerksam verfolgen. Telefonate (soweit zeitlich mÃ¶glich) mit HA und Vorbehandlern.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Bei der Aufnahme des Patienten des wurde Ã¼ber das Neuroleptikum gesprochen und auf die Gefahren bei der zusÃ¤tzlichen Gabe von Benzodiazepinen hingewiesen
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Metamizol wurde primÃ¤r kein besonderes Augenmerk geschenkt. Im Telefonat mit dem Hausarzt wurde von diesem auf die Gefahr der Panzytopenie bei der Einnahme von Clozapin mit z.B. Metamizol hingewiesen. Man hatte Metamizol in der Anordnung Ã¼bersehen, obwohl allen die Interaktion bekannt war.
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Bei der Aufnahme des Patienten haben sich die Kollegen noch darÃ¼ber ausgetauscht, dass man bei dem Neuroleptikum vorsichtig sein muss.Eine Kontrolle der Medikamente blieb aus.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Patient wird seit Jahren mit einem Neuroleptikum behandelt.
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Es finden regelmÃ¤ÃŸig Arzneimittelvisiten statt.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Durch regelmÃ¤ÃŸige Arzneimittelvisiten kÃ¶nnen Medikamenteninteraktionen aufgedeckt werden. Dadurch wird die Patientensicherheit erhÃ¶ht.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verstÃ¤ndnis ·

Maßnahmen zum Fallbericht