Ereignisbericht lesen

    



 Respirator im StandbyRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntubierter und beatmeter Patient
Wichtige Begleitumständerelativ unerfahrenes Personal
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient kommt nach Diagnostik zurück auf Intensivstation, problemloser und stabiler Transportverlauf. Bei Rückkehr wird der Patient vom Transportbeatmungsgerät an den Intensivrespirator angeschlossen. Nach kurzer Zeit kommt ein HilferufSchlagwörter
Intensivstation
Beatmung
Narkosebeatmungsger
Geräteeinweisung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

die eintreffenden Ärzte finden einen bradycarden, hypotonen und zyanotischen Patienten vor. Nach Kreislaufstabilisierung und Beutelbeatmung erholt sich der Patient sofort. Während dieser Maßnahmen fällt auf, dass der Respirator im Standby Modus ist. Es wurde vergessen, das Gerät nach Konnektion des Patienten wieder zu aktivieren ."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass der Patient sich rasch erholt hat
Eigener Ratschlag Andere Faktoren haben die Aufmerksamkeit des zuständigen Pflegepersonals gebunden, dadurch wurde das Aktivieren des Respirators aus dem Standby vergessen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier wurde ein Patient an ein Beatmungsgerät angeschlosen, welches sich im standby-modus befunden hatte. Andere Faktoren haben die Aufmerksamkeit der Person erfordert, sa das dieser Umstand nicht gleich bemerkt wurde. Diese Situation erleben wir oft am Tag. Man führt eine Tätigkeit aus, ist mit den Gedanken bereits 2 Schritte weiter und nebenbei reden noch andere Personen, stellen Fragen oder geben Infos weiter. Dies macht ein ruhiges gewissenhaftes Ausführen einer Tätigkeit schwer. Gerade deswegen sollte man sich immer wieder bewußt machen, welch hochverantwortungsvolle Tätigkeiten wir immer mal wieder "so nebenbei" ausführen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht