Ereignisbericht lesen

    



 Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neues Infusionssystem eingeführt. Beim Umstecken des Systems in eine neue Infusionsflasche brach die Spitze ab. Maßnahme: Flasche und System verworfenSchlagwörter
Krankenhaus
Katheter, Hilfsmittel, Material
Infusionen und Systeme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Material ist brüchiger als das vorhergehende.
Eigener Ratschlag Bei mehrmaligen Vorkommen, Produkt wechseln.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsumgebung · Ausrüstung / Geräte / Material · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.