Ereignisbericht lesen |
Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Neues Infusionssystem eingeführt. Beim Umstecken des Systems in eine neue Infusionsflasche brach die Spitze ab. Maßnahme: Flasche und System verworfen | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Katheter, Hilfsmittel, Material Infusionen und Systeme |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Material ist brüchiger als das vorhergehende. | |||
Eigener Ratschlag | Bei mehrmaligen Vorkommen, Produkt wechseln. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsumgebung · Ausrüstung / Geräte / Material · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |