Ereignisbericht lesen

    



 Pr√§station√§re VorstellungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände√Ąngstlicher Patient
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird pr√§station√§r vorgestellt. Geplant ist beim station√§ren Aufenthalt ein MRT in Intubationsnarkose zum Staging nach Chemotherapie. Im Brief steht, das MRT sei angemeldet und solle am Aufnahmetag erfolgen. Ein Gespr√§ch in der An√§sthesie soll pr√§operativ erfolgen. Problem: MRT war in der Radiologie als normales MRT ohne Narkose angemeldet. MRTs mit Narkose werden grunds√§tzlich nur an einem bestimmten Wochentag gemacht. Sonst gro√üer Aufwand der Umorganisation f√ľr An√§sthesie und MRT. Schlagwörter
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie
MRT
Bildgebungen
√úbertragungsfehler
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient war auf Untersuchung und Staging nach Chemotherapie fixiert.
Eigener Ratschlag Info f√ľr alle: MRT mit Narkose nur an dem bestimmten Wochentag, bitte in der Radiologie die Narkose mit Anmelden und in der An√§sthesie ebenfalls anmelden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Eine Untersuchung in Intubationsnarkose ist mit einem erh√∂hten Aufwand f√ľr die Durchf√ľhrenden verbunden, und sollte deswegen genau geplant werden.

beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)
Eine Untersuchung in Intubationsnarkose ist f√ľr den Patienten mit einem erh√∂hten psychischen Stresslevel verbunden. Hier sollte im Sinne des Patienten durch eine genaue Planung unn√∂tiger Stress verhindert werden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Es sollte f√ľr alle ersichtlich beim Anmelden sein, welcheUntersuchungen an festgelegten Tagen erfolgen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · F√ľhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht