Ereignisbericht lesen

    



 Heftige lokale Reaktion auf Kontrastmittelapplikation bei bekannter KontrastmittelallergieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit bekannter Kontrastmittelallergie
Wichtige BegleitumständeKontrastmittelallergie
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte eine radiologische Untersuchung erhalten. Patient hatte mehrere i.v-Zug├Ąnge, unter anderem einen gro├člumigen i.v-Zugang, welcher verbunden war. Aufgrund der Kontastmittelallergie wurde im CT-Raum der i.v-Zugang mit Kochsalzl├Âsung gesp├╝lt (zur ├ťberpr├╝fung der Durchg├Ąngigkeit), und ein Antihistaminikum, sowie Cortison rasch verabreicht,um rasch eine antiallergische Wirkung zu erreichen.Dabei wurde der Verband des i.v Zuganges nur zur├╝ckgeschoben, nicht entfernt. Die Verabreichung der Medikamente und Fl├╝ssigkeit erfolgte problemlos, der Patient ├Ąu├čerte keinerlei Schmerzen, ein Paravasat war nicht erkennbar. Bei Verabreichung des Kontrastmittels klagte der Patient ├╝ber starke Schmerzen. Es zeigte sich eine starke Schwellung der Extremit├Ąt, was auf ein Paravasat des Kontrastmittels bei bekannter Allergie hindeutete. Aufgrund der starken Schwellung wurde r├╝ckblickend geschlossen, dass ein Teil der Medikamenten-und Fl├╝ssigkeitsverabreichung durch Aufplatzen der Vene ebenfalls para gegangen sein mu├čte.Eine zweite, starke Schwellung k├Ânnte eine sofortige starke immunologische Reaktion auf das Kontrastmittel alleine sein. Der Chirurg wurde verst├Ąndigt, welcher eine Hochlagerung, die Anlage eines leichten Verbandes, die Durchf├╝hrung der Untersuchung und eine erneute Kontrolle der Schwellung am Abend des selbigen Tages empfahl. Die Untersuchung wurde durchgef├╝hrt. Der Patient klagte nur noch ├╝ber geringe schmerzen. Der Verband wurde trotzdem abgenommen. Es zeigte sich eine zunehmende Schwellung.Schlagwörter
An├Ąsthesie
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
paraven├Âs
Allergien
nach / bei Interventionen
Kompartmentsyndrom, Minderperfusion
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schadensminimierung durch rasches Eingreifen aller beteiligten Personen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kontrastmittel-Allergie, Nicht-Entfernung des Verbandes bei Pr├╝fung der richtigen Lage des i.v-Zuganges, d├╝nne und zarte Venen des Patienten
Eigener Ratschlag Bei Pr├╝fung der Durchg├Ąngigkeit eines i.v-Zuganges komplette Abnahme des Verbandes
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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