| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenlagerung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ampullen mit Aqua dest. werden unmittelbar neben den Ampullen mit NaCl 0,9% gelagert. Die Ampullen sehen praktisch gleich aus. Verwechslungsgefahr beim Zubereiten von Spülungen u.ä. Speziell für Kollegen gefährlich, die nicht wissen, wo die jeweiligen Ampullen gelagert sind (z.B. im Dienst). | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Lagerung med. Equipment Medikamente Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Etiketten sind nicht sichtbar, da die Ampullen nebeneinander geschichtet in Wannen stehen. Ampullen müssen aus der Wanne genommen werden, damit das Etikett sichtbar wird. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Hier die Antwort des Herstellers nach Meldung Ihres Falles. Vielen Dank für die Weiterleitung der PaSIS Meldung bezüglich einer möglichen Verwechslungsgefahr von NaCl und Aqua. Die Kennzeichnungen unserer Mini-Plasco Behältnisse entsprechen den Vorschriften nach dem Arzneimittelgesetz. Eine Unterscheidung der Behälter ist durch die Beschriftung sowie die unterschiedliche Farbgebung (Aqua ist schwarz, NaCl blau beschriftet) jederzeit problemlos möglich. Aus diesem Grund halten wir keine weiteren Maßnahmen für erforderlich. Für Ihre Information danken wir Ihnen. Wir bitten Sie uns auch in Zukunft auf Unregelmäßigkeiten aufmerksam zu machen, da uns Ihre Rückmeldungen zu unseren Produkten helfen, unseren Qualitätsstandard sicherzustellen und die Patientensicherheit zu verbessern. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |