Ereignisbericht lesen

    



 akzidentelle Remifentanil ÜberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient, bekannter arterieller Hypertonus
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur elektiven OP in LokalanĂ€sthesie. Zur Anlage der LokalanĂ€sthesie werden 30 ”g Remifentanil als Analgosedierung langsam i.v. gegeben. Wenige Minuten spĂ€ter ist der Patient nicht mehr kontaktfĂ€hig und atmet nicht mehr. Bei fallender SpO2 wird eine Larynxmaske ohne Gegenwehr eingelegt. DarĂŒber lĂ€ĂŸt sich der Patient problemlos beatmen, die SĂ€ttigung erreicht wieder Normalwerte. Nach kurzer Zeit beginnt der Patient auf Kommando zu atmen, kurz darauf kann die Larynxmaske bei zunehmender Wachheit und ausreichender Spontanatmung entfernt werden. Klinisch besteht der Verdacht auf eine OpiatĂŒberdosierung. Der Patient ist nach der Operation wieder völlig adĂ€quat. In der Nachschau fĂ€llt auf, das Remifentanil 5mg auf 250ml verdĂŒnnt wurde. Dabei wurde die hochkonzentrierte Lösung (1 mg/ ml)ĂŒber einen Mini-Spike in die Infusionsflasche gespritzt. Die gegebene Dosis war die Erste daraus entnommene Spritze. Somit besteht der Verdacht, das noch Reste der hochkonzentrierten Lösung im Mini-Spike verblieben waren und mit aufgezogen wurden. Bei nur z.B. 0,2 ml Restvolumen im Mini-Spike hĂ€tte der Patient ca. 200 ”g Remifentanil bekommen. Dies wĂŒrde die Klinik erklĂ€ren.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Einleitung
Über- Unterdosierung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

kontinuierliches Monitoring war vorhanden, aufmerksames OP Personal, schnelle Intervention mittels Larynxmaske
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

AnÀsthesist wurde kurz nach Remifentanilgabe per Piepser aus dem OP Saal gerufen
Eigener Ratschlag Remifentanil nur mit InjektionskanĂŒle aufziehen und in die VerdĂŒnnungsinfusion injizieren, gut schĂŒtteln, erst danach Mini-Spike einsetzen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Alle Mitarbeiter wurden durch eine Meldung der Woche sensibilisiert - Vorstellungen in den Morgenbesprechungen erfolgt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht