Ereignisbericht lesen

    



 Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur Situation nicht orientiert.
Wichtige BegleitumständePatient unbekannt. Uhrzeit der Insulingabe vorverlegt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dienstantritt nach längerem Frei. Patienten auf Station alle unbekannt. Auf Station ist die Arbeitsbelastung durch mehrere erkrankte Kollegen sehr hoch. Nach der Ãœbergabe, die ausführlich war, Beginn mit dem Duchgang. Bei Patient X BZ-Kontrolle und Insulingabe. Der Patient ist nicht orientiert, kann keine Angaben machen. BZ zu hoch, zusätzliche und reguläre Einheiten Insulin verabreicht um den Blutzucker zu senken. Nach dem Rundgang, beim Werte eintragen wird festgestellt, dass der Patient die Einheiten schon zur letzten Mahlzeit erhalten hat. Bei der anschliessenden Blutzuckerkontrolle ist der Blutzucker sehr niedrig. Der Patient erhält Glukose und anschliessend stündliche BZ-kontrollen.Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Ãœber- Unterdosierung
Ãœbergabe
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rechtzeitig aufgefallen, da in der Akte vermerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Detailinformation bei der Ãœbergabe nicht erhalten. Ãœbergabe wurde mehrmals unterbrochen aufgrund von hohem Arbeitsaufkommen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Nach NPSA ergeben sich folgende beitragende Faktoren Patientenfaktoren: In diesem Fall handelte es sich um einen desorientierten Patienten, der als Ressource nicht genutzt werden konnte. Das heißt, der Patient konnte sich nicht zu der schon stattgefundenen Insulingabe äußern. Aufgabenspezifische Faktoren: Die Übergabe wurde mehrfach unterbrochen, dadurch können wichtige Informationen verloren gehen (hohes Arbeitsaufkommen, Personalmangel). Verabreichung der Medikation ohne vorherige Überprüfung der Dokumentation . Individuelle Faktoren: Ein beitragender Faktor könnte die Erfahrung des Personals im Umgang mit desorientierten Patienten sein. Nach längerem Frei mussten viele Informationen behalten und umgesetzt werden. Teamfaktor: Die Übergabe wurde mehrfach unterbrochen. Oft ist nicht eindeutig geregelt, wie bei Störungen verfahren wird (Telefondienst, Patientenklingeldienst…..). Gleiches gilt für den Patientenrundgang. Kommunikation: Es ergibt sich eine schwierige Kommunikation mit desorientierten Patienten. Häufig fehlen Strukturen und Checklisten bei der Übergabe um einen Informationsverlust zu vermeiden (vorgezogene Insulingabe).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·