Ereignisbericht lesen

    



 Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur Situation nicht orientiert.
Wichtige BegleitumständePatient unbekannt. Uhrzeit der Insulingabe vorverlegt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dienstantritt nach l√§ngerem Frei. Patienten auf Station alle unbekannt. Auf Station ist die Arbeitsbelastung durch mehrere erkrankte Kollegen sehr hoch. Nach der √úbergabe, die ausf√ľhrlich war, Beginn mit dem Duchgang. Bei Patient X BZ-Kontrolle und Insulingabe. Der Patient ist nicht orientiert, kann keine Angaben machen. BZ zu hoch, zus√§tzliche und regul√§re Einheiten Insulin verabreicht um den Blutzucker zu senken. Nach dem Rundgang, beim Werte eintragen wird festgestellt, dass der Patient die Einheiten schon zur letzten Mahlzeit erhalten hat. Bei der anschliessenden Blutzuckerkontrolle ist der Blutzucker sehr niedrig. Der Patient erh√§lt Glukose und anschliessend st√ľndliche BZ-kontrollen.Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
√úber- Unterdosierung
√úbergabe
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rechtzeitig aufgefallen, da in der Akte vermerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Detailinformation bei der √úbergabe nicht erhalten. √úbergabe wurde mehrmals unterbrochen aufgrund von hohem Arbeitsaufkommen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Nach NPSA ergeben sich folgende beitragende Faktoren Patientenfaktoren: In diesem Fall handelte es sich um einen desorientierten Patienten, der als Ressource nicht genutzt werden konnte. Das hei√üt, der Patient konnte sich nicht zu der schon stattgefundenen Insulingabe √§u√üern. Aufgabenspezifische Faktoren: Die √úbergabe wurde mehrfach unterbrochen, dadurch k√∂nnen wichtige Informationen verloren gehen (hohes Arbeitsaufkommen, Personalmangel). Verabreichung der Medikation ohne vorherige √úberpr√ľfung der Dokumentation . Individuelle Faktoren: Ein beitragender Faktor k√∂nnte die Erfahrung des Personals im Umgang mit desorientierten Patienten sein. Nach l√§ngerem Frei mussten viele Informationen behalten und umgesetzt werden. Teamfaktor: Die √úbergabe wurde mehrfach unterbrochen. Oft ist nicht eindeutig geregelt, wie bei St√∂rungen verfahren wird (Telefondienst, Patientenklingeldienst‚Ķ..). Gleiches gilt f√ľr den Patientenrundgang. Kommunikation: Es ergibt sich eine schwierige Kommunikation mit desorientierten Patienten. H√§ufig fehlen Strukturen und Checklisten bei der √úbergabe um einen Informationsverlust zu vermeiden (vorgezogene Insulingabe).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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