Ereignisbericht lesen

    



 Absturz mehrere Perfusorpumpen während eines TransportesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntubierter beatmeter Patient.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patiententransport mit mehreren Perfusoren, in der dafür vorgesehenen Transporthalterung. Bei der Ausfahrt aus dem Aufzug fallen mehrere Pumpen aus der Halterung und landen direkt neben dem Kopf des Patienten im Bett. Vermutlich durch die Unebenheit am Aufzugsspalt haben sich die Perfusoren aus der Halterung gelöst. Desweiteren war die Befestigung der Halterung im Bereich des Kopfes. Für den weiteren Transport verblieben die Pumpen im Bett des Patienten. Nach Abschluss des Transportes wurde die Halterung als defekt markiert und kontrolliert.Schlagwörter
innerklinischer Transport
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Halterung wenn möglich eher im Bereich der unteren Extremität befestigen, damit die Perfusoren bei einem Absturz nicht auf dem Kopf oder im Bereich des Tubus landen. Gegebenenfalls die Perfusoren mit Unterlage im Bett transportieren. Prüfen ob überhaupt Perfusoren für den Transport nötig sind.