Ereignisbericht lesen

    



 Falscher Anschluß der PCA-PumpeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandJunger Patient
Wichtige BegleitumständePatient ist starker Raucher und muss trotz Nikotinpflaster mehrmals zum Rauchen. Aufgrund seiner Erkrankung und Operation kann er nicht laufen und kann deshalb keinen InfusionsstĂ€nder mitnehmen. Aus diesem Grund wird die PCA-Pumpe mehrmals tĂ€glich abgestöpselt. Der Patient hat einen sehr hohen Opiatbedarf.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird vom Schmerzdienst visitiert und es wird festgestellt, dass die PCA-Pumpe erst am letzten 3-Wege-Hahn ohne RĂŒckschlagventil angeschlossen ist. An den anderen 3-Wege HĂ€hnen war jeweils eine Kurzinfusion ohne RĂŒckschlagventil angehĂ€ngt. Der Patient hat einen zentralen Venenkatheter der auch mal sehr leicht abknicken kann. In diesem Fall könnten bei seinem sehr hohen Medikamentenbedarf die Boli in eine der Infusionen zurĂŒcklaufen, ohne das die PCA-Pumpe Alarm gibt. Wenn dann der Knick im zentralen Venenkatheter plötzlich nicht mehr besteht, könnte der Patient die gesamte Opiatmenge auf einmal verabreicht bekommen und eventuell atemdepressiv werden. Die Pflegekraft wurde dazu gerufen, sie erkannte sofort wo der Fehler steckte. Es wurde alles korrekt angeschlosssen und die Infusion erneuert.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

RegelmĂ€ĂŸige Visiten vom Schmerzdienst
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

StÀndiges Weg- und Anbauen der PCA-Pumpe, bei mehreren 3-Wege-HÀhnen. Hoher Medikamentenbedarf des Patienten.( In der Regel nicht so gefÀhrlich, da Patienten nicht so viel Boli brauchen). PCA-Pumpen sind selten im Gebrauch.
Eigener Ratschlag RegelmĂ€ĂŸige Schulung von Pflegepersonal im Umgang mit PCA-Pumpen. Möglichst wenige 3-Wege-HĂ€hne. PCA-Pumpe immer am Patienten belassen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient, ein starker Raucher, geht mehrmals tĂ€glich zum Rauchen. FĂŒr diesen Vorgang muß die i.v. PCA abgestöpselt werden. Aufgrund seines Zustandes hat er einen erhöhten Schmerzmittelbedarf.

beitragender Faktor
zwischenmenschliche Faktoren - (Patient)
Die Pflegekraft ermöglicht es dem Patienten mehrmals zum Rauchen zu gehen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Durch das Fehlen eines RĂŒckschlagventiles an der Infusion besteht die Gefahr der versehentlichen Bolusgabe. ZusĂ€tzlich wird durch jede Diskonnektion die Gefahr eines Fehlanschlusses der Infusion erhöht.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Die EinfĂŒhrung eine Standards " i.v. PCA" könnte FehlanschlĂŒsse vermindern. Jeder Mitarbeiter hĂ€tte die Möglichkeit den Standard nachzulesen. Dies wĂŒrde zu einer Arbeitserleichterung ( insbesondere bei nicht oft angewandten Dingen) und Erhöhung der Patientensicherheit fĂŒhren.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Der Schmerzdienst hat das GesprĂ€ch mit der betreuenden Pflegekraft gesucht, mit ihr ĂŒber den Fehlanschluß gesprochen und die Infusion erneuert.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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