Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkte Hypoglykämie durch mangelnde PersonalkapazitätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient intubiert beatmet, hämodynamisch instabil.
Wichtige Begleitumstände"Im betroffenen Intensivbereich findet eine 2:1 Betreuung statt. 90% sind beatmet, alle sind neurologisch, pulmonal und hämodynamisch instabil, septisch. Davon 2 Patienten wegen unterschiedlicher Keime isoliert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

zusätzlich läuft eine MARS-Therapie. Ein Patient ist im akuten Durchgangssyndrom."Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Blutzucker
Personalmangel
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Hälfte der Patienten benötigen faktisch eine durchgehende 1:1-Betreuung, auf Grund der Instabilität. Die MARS-Therapie ist ein relativ selten eingesetztes Verfahren, die betreuenden Kollegen sind nur rudimentär in das System eingewiesen. Die Betreuung des Systems schluckt Zeitressourcen, ebenso die hygienischen Erfordernisse durch 2 Isolierpatienten. Die Situation in den anderen Bereichen der Intensivstation gestaltet sich ähnlich, auch hier personelle Unterbesetzung bezogen auf die Anzahl kritisch kranker Patienten. Der für >10 kritischst kranke Patienten zuständige Arzt ist überlastet und kann ebenfalls nur noch reagieren. Im Schichtverlauf fällt beim betroffenen Patienten ein BZ <50mg/dl auf, bei laufendem Insulinperfusor. Beide Berufsgruppen (Pflege/Arzt) haben im Vorfeld mehrfach BGAs (inklusive BZ) abgenommen und überprüft. Erst jetzt, bei erneuter nachträglicher Sichtung, fällt der stetig sinkende BZ ins Auge. Diese Tatsache wurde auf Grund der Arbeitsüberlastung über mehrere Stunden hinweg übersehen. Nach Glucosegabe normalisiert sich der BZ.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sofortige Korrektur des BZ-Spiegels durch Insulin-Stopp und Glucosegabe.
Eigener Ratschlag Überforderung der anwesenden (mehrjährig-erfahrenen!!) Pflegekräfte und des (mehrjährig-erfahrenen!!) Arztes angesichts der Massierung schwerstkranker instabiler Patienten, ohne adäquate Anpassung des Personalbedarfs.