Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkte Hypoglyk√§mie durch mangelnde Personalkapazit√§tRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient intubiert beatmet, hämodynamisch instabil.
Wichtige Begleitumstände"Im betroffenen Intensivbereich findet eine 2:1 Betreuung statt. 90% sind beatmet, alle sind neurologisch, pulmonal und h√§modynamisch instabil, septisch. Davon 2 Patienten wegen unterschiedlicher Keime isoliert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

zus√§tzlich l√§uft eine MARS-Therapie. Ein Patient ist im akuten Durchgangssyndrom."Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Blutzucker
Personalmangel
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die H√§lfte der Patienten ben√∂tigen faktisch eine durchgehende 1:1-Betreuung, auf Grund der Instabilit√§t. Die MARS-Therapie ist ein relativ selten eingesetztes Verfahren, die betreuenden Kollegen sind nur rudiment√§r in das System eingewiesen. Die Betreuung des Systems schluckt Zeitressourcen, ebenso die hygienischen Erfordernisse durch 2 Isolierpatienten. Die Situation in den anderen Bereichen der Intensivstation gestaltet sich √§hnlich, auch hier personelle Unterbesetzung bezogen auf die Anzahl kritisch kranker Patienten. Der f√ľr >10 kritischst kranke Patienten zust√§ndige Arzt ist √ľberlastet und kann ebenfalls nur noch reagieren. Im Schichtverlauf f√§llt beim betroffenen Patienten ein BZ <50mg/dl auf, bei laufendem Insulinperfusor. Beide Berufsgruppen (Pflege/Arzt) haben im Vorfeld mehrfach BGAs (inklusive BZ) abgenommen und √ľberpr√ľft. Erst jetzt, bei erneuter nachtr√§glicher Sichtung, f√§llt der stetig sinkende BZ ins Auge. Diese Tatsache wurde auf Grund der Arbeits√ľberlastung √ľber mehrere Stunden hinweg √ľbersehen. Nach Glucosegabe normalisiert sich der BZ.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sofortige Korrektur des BZ-Spiegels durch Insulin-Stopp und Glucosegabe.
Eigener Ratschlag Überforderung der anwesenden (mehrjährig-erfahrenen!!) Pflegekräfte und des (mehrjährig-erfahrenen!!) Arztes angesichts der Massierung schwerstkranker instabiler Patienten, ohne adäquate Anpassung des Personalbedarfs.