| Ereignisbericht lesen |
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 Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Routinebetrieb eines medizinisch und pflegerisch weniger aufwendigen Patienten fällt der Pflegekraft im Nachtdienst auf, dass die meisten Medikamentenanordnungen "um drei Stunden verschoben sind". Die Medikamente sind zwar richtig angeordnet, z.B. Concor 5 mg um 9 und 21 Uhr, das Feld erscheint jedoch auf rot (Gabe fällig) um 12 Uhr und um Mitternacht. Durch retrospektives Verfolgen dieser Änderung kommt man drauf, dass dieses durch eine andere Pflegekraft vor einigen Tagen getätigt wurde. Bei verspäteter Gabe von einem Medikament fragt der Computer die angemeldete Person nach, ob dieses Medikament immer in dem neuen zeitlichen Regime verabreicht werden soll. So kann auch eine Pflegeperson praktisch jede ärztliche Anordnung beliebig zeitlich umändern. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Computer Übertragungsfehler Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Fehler bzw. Ursache kann man im PDMS genau nachvollziehen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die neue zeitliche Verordnung lief über einigeTage, bis das aufgefallen ist und berichtet bzw. rückgesprochen wurde | |||
| Eigener Ratschlag | Programmierungstechnisch die Möglichkeit der zeitlichen Verschiebung der später verabreichten Medikamente nicht zu ermöglichen, oder zumindest nicht danach aktiv nach der Verabreichung fragen.. | |||