Ereignisbericht lesen

    



 Infusions-/Perfusorleitung abgeknicktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandTIVA bei PONV-Anamnese
Wichtige Begleitumstände√úbernahme der Narkose nach Pausenausl√∂ung von Kollegen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Kontrolle des Zugangs am Handr√ľcken nach √úbernahme f√§llt auf, dass das d√ľnne Schw√§nzchen, an dessen Ende die zwei Drei-Wege-H√§hne mit den Perfusorleitungen (Hypnotikum, Opiat) h√§ngen, durch den Zug der Dreiwege-H√§hne Richtung Boden (waren nich gesondert auf der Armschiene befestigt) an der Kante abgeknickt ist. Perfusor gibt keinen Druckalaram. Daher ist wahrscheinlich √ľber l√§ngere Zeit nicht die eingestellte Dosis an Opioid und Hypnotikum infundiert worden. ->kritisch im Bezug auf Awareness des PatientenSchlagwörter
Krankenhaus
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Relativ z√ľgig bei Kontrolle nach √úbernahme bemerkt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Perfusor gab keinen Druckalarm, Drei-Wege-H√§hne am Ende des d√ľnnen Schw√§nzchens zur peripheren Kan√ľle nicht gesondert befestigt, Schw√§nzchen kann leicht abknicken da sehr d√ľnn. Keine Zugentlastung wie sonst (normalerweise wir das Schw√§nzchen noch einmal durch die Schlaufe an der Zuspritzkappe der Kan√ľle gef√§delt, dadurch relative Zugentlastung -> Leitung kann schlechter abknicken)
Eigener Ratschlag Immer Zugentlastung wie oben beschrieben anlegen. Nach √úbernahme einer Narkose alles sorgf√§ltig kontrollieren, Drei-Wege-H√§hne und Schw√§nzchen nochmals gesondert gegen abknicken und verdrehen sch√ľtzen durch Plaster o√§.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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