Ereignisbericht lesen

    



 Nicht beschriftete PerfusorspritzeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandMobiler Patient zur konservativen Therapie mit einem Prostaglandinderivat intravenös.
Wichtige BegleitumständeNebenwirkungen des Medikamentes : Schwindel, Blutdruckschwankungen, evtl. Ãœbelkeit selten Erbrechen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Prostaglandinderivat mittels Perfusor auf Station infundiert. Die Perfusorspritze ist nicht beschriftet.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Beschriftung von Spritzen etc.
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Medikamentenname und Dosierung werden auf der Spritze/ Perfusor nicht vermerkt, dies wurde auf Nachfragen bestätigt.
Eigener Ratschlag Stationsleitung, PDL, QM
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Im klinischen Alltag besteht immer wieder die Gefahr der Medikamentenverwechslung. Durch das Anbringen von Klebeetiketten, welche mit den Namen des Medikamentes, der Dosierung und dem Lösungsmittel beschriftet sind wird die Patientensicherheit erhöht. Durch diese Maßnahme können Fehlmedikationen / Medikamentenverwechslungen ( z.B. beim Spritzenwechsel) verringert werden. Bei nicht beschtrifteten Spritzen weiß nur die Person, welche das Medikament aufgezogen und angehängt hat um welches Medikament es sich handelt. Bei einem Zwischenfall/ Notfall weiß unter Umständen niemand vor Ort, welches Medikament der Patient gerade erhält, man muß sich im Krankenblatt informieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der mobile Patient erhält intravenös ein Medikament, welches mehrere Nebenwirkungen ( z.B. Schwindel, Blutdruckschwankungen )
hat.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Der Medikamentenname und die Dosierung werden auf der Spritze nicht vermerkt.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Durch das beschriften der Spritze mit dem Namen des Medikaments und der Dosis welche sich in der Spritze befindet, wüßten alle Mitarbeiter zu jeder Zeit welche Medikation dem Patienten gerade verabreicht wird. Dies ist insbesondere sehr hilfreich, wenn der Patient Symptome zeigt und man durch einen Blick auf die Spritze erkennen kann welches Medikament er gerade bekommt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.