Ereignisbericht lesen

    



 Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen der Pr√§medikation stellte ein im medizinischen Bereich arbeitender Patient fest, dass der Blutdruck, der aus der neu angelegten Krankenakte in das Pr√§medikationsprotokoll √ľbernommen wurde, nicht von ihm sein k√∂nne, da bei ihm hier im Haus noch keine Blutdruckmessung erfolgt sei.Schlagwörter
Anästhesie
präoperative Evaluation
Monitoring
√úbertragungsfehler
Verwechslung Unterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Der Patient war ersch√ľttert, dass ein angeblicher Befund in die Akte eingetragen wurde, der nicht erhoben worden ist
Eigener Ratschlag Vertrauen zum Haus wurde geschädigt."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei derartigen Problemen ist es zun√§chst wichtig zu erfahren, WARUM es zu solchen Dingen kommen konnte / kann Es w√§re ja einerseits z.B. ein simpler "√úbertragungsfehler" (falsches Kardexblatt erwischt, √§hnlicher Patientenname) denkbar oder auch eine Folge von Arbeits√ľberlastung denkbar. Ist hier eher von einem versehentlichen oder einem systematischen Problem auszugehen? Gibt es interne Berichte √ľber H√§ufungen des Problems oder ist es aktuell ein Einzelfall? Letztlich kommt es ja beim L√∂sungsansatz darauf an. Eine m√∂gliche, aber aufw√§ndige L√∂sung w√§re ein Namensk√ľrzel hinter jedem eingetragenen Parameter (wirft aber die Frage auf: wann ist ein Wert ""abzeichnungsw√ľrdig""?)- auch f√ľr die Lesbarkeit des Kardex vielleicht nicht f√∂rderlich. Evtl. gibt es ja auch Personal pro Schicht, das "einmal alle Patienten durchmisst"? Dann w√§ren die Befunde einer Routinemessung pro Schicht vielleicht besser in einem Station-Logbuch zentral abzuzeichnen ("im Fr√ľhdienst am ... Durchmessen durch Pflegekraft XY". Wenn es nur aus Versehen passiert ist und nicht wiederholt bzw. dadurch das Vertrauen des Patienten beeintr√§chtigt sein sollte, wird der Patient das sicher verstehen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht