Ereignisbericht lesen

    



 Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen der Prämedikation stellte ein im medizinischen Bereich arbeitender Patient fest, dass der Blutdruck, der aus der neu angelegten Krankenakte in das Prämedikationsprotokoll übernommen wurde, nicht von ihm sein könne, da bei ihm hier im Haus noch keine Blutdruckmessung erfolgt sei.Schlagwörter
Anästhesie
präoperative Evaluation
Monitoring
Ãœbertragungsfehler
Verwechslung Unterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Der Patient war erschüttert, dass ein angeblicher Befund in die Akte eingetragen wurde, der nicht erhoben worden ist
Eigener Ratschlag Vertrauen zum Haus wurde geschädigt."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei derartigen Problemen ist es zunächst wichtig zu erfahren, WARUM es zu solchen Dingen kommen konnte / kann Es wäre ja einerseits z.B. ein simpler "Übertragungsfehler" (falsches Kardexblatt erwischt, ähnlicher Patientenname) denkbar oder auch eine Folge von Arbeitsüberlastung denkbar. Ist hier eher von einem versehentlichen oder einem systematischen Problem auszugehen? Gibt es interne Berichte über Häufungen des Problems oder ist es aktuell ein Einzelfall? Letztlich kommt es ja beim Lösungsansatz darauf an. Eine mögliche, aber aufwändige Lösung wäre ein Namenskürzel hinter jedem eingetragenen Parameter (wirft aber die Frage auf: wann ist ein Wert ""abzeichnungswürdig""?)- auch für die Lesbarkeit des Kardex vielleicht nicht förderlich. Evtl. gibt es ja auch Personal pro Schicht, das "einmal alle Patienten durchmisst"? Dann wären die Befunde einer Routinemessung pro Schicht vielleicht besser in einem Station-Logbuch zentral abzuzeichnen ("im Frühdienst am ... Durchmessen durch Pflegekraft XY". Wenn es nur aus Versehen passiert ist und nicht wiederholt bzw. dadurch das Vertrauen des Patienten beeinträchtigt sein sollte, wird der Patient das sicher verstehen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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