Ereignisbericht lesen |
Falsche Naropin Konzentration für Regionalanästhesie bei einem Kind. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Kind zur Versorgung einer Extremitätenfraktur | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der Vorbereitung zur Regionalanästhesie wurde durch den Arzt ohne Rücksprache mit dem Oberarzt Naropin 7,5% aufgezogen. Der Plexus wurde ultraschallgezielt durch den Oberarzt gestochen. Aufgrund schwieriger Stechbedingungen wurden mehr als 10ml Naropin 7,5% verabreicht, und somit die Maximaldosis weit überschritten. Das Kind wurde nach dem Eingriff über Nacht im Aufwachraum EKG überwacht. Es traten weder neurologische noch kardiovaskuläre Komplikationen auf und das Kind wurde auf die Normalstation entlassen. | Schlagwörter | ||
Regionalanästhesie peripher Kinderanästhesie OP Einleitung Über- Unterdosierung Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Kind war unter EKG Überwachung. Eventuell auftretende Rhytmusstörungen hätten rasch detektiert werden können. Die Fehldosierung wurde erkannt und das Kind wurde daher postoperativ länger im Aufwachraum überwacht. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Erfahrung des Arztes in der Regionalanästhesie bei Kindern. Name und Dosis des Medikamentes hätte vor dem Aufziehen und nochmals vor dem Stechen besprochen werden sollen. Die Mutter des Kindes war beim Stechen anwesend, dadurch eventuell gehemmte Kommunikation unter den Teammitgliedern. | |||
Eigener Ratschlag | Gewünschte Konzentration und Indikation immer Überprüfen und Rücksprechen. Konzentration des aufgezogenen Lokalanästhetikums sollte vor dem Stechen allen Beteiligten bekannt sein (Kurzes "Time out") Hinweiszettel mit kurzer Info zur Dosierung und Indikation der verwendeten Lokalanästhetika- Konzentrationen auf die Schranktür des Lagerungs-Schrankes im Schockraum, um Fehldosierung zu vermeiden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Es ist sinnvoll, sich vor einer Maßnahme bzw. vor der Gabe eines Medikamentes rückzuversichern, dass es sich um das gewünschte Medikament und um die richtige Dosis handelt. | |
CRM Konzept Verwende Merkhilfen und schlage nach |
Gerade bei Kindern ist es schwierig ,alle Dosierungen parat zu haben. Die Verwendung von Checklisten mit den verschiedenen Dosierungen kann sehr hilfreich sein. | |
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Die Überdosierung wurde kommuniziert ,dadurch konnten notwendige Überwachungsmaßnahmen rechtzeitig organisiert werden. Eine durchgängige Überwachung wurde dadurch gewährleistet. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Die konsequente Anwendung der 5 R Regel kann dazu beitragen, Medikamentenfehldosierungen zu verhindern und damit zu einer erhöhten Patientensicherheit führen. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Es ist hilfreich das Medikament mitsamt der Dosierung laut zu kommunizieren, so können fehlerhafte Dosierungen oft im Vorfeld erkannt werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · |