Ereignisbericht lesen

    



 Narkosegerät schwer zugänglichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Sectio-OP wird gerade eine Sectio durchgeführt. Diese ist kein Notfall. Gleichzeitig kommt es zu einer geburtshilflichen Notfallsituation. Die zweite Sectio soll im Kreisssaal im Bett durchgeführt werden. Das zweite Narkosegerät für die Geburtshilfe steht in der hintersten Ecke des Kreisssaal-OPs. Es ist mühsam und zeitaufwendig und stört die laufende OP, das Gerät aus der Ecke zu holen und in den Kreisssaal zu bringen. Schlagwörter
Anästhesie
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Geburtshilfe
Section / Notsectio
Krankenhaus
OP
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Organisationale Strukturen
Arbeitsbelastung, -stunden
Lagerung med. Equipment
Notfallgeräte (Defi, ...)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Da dieses Narkosegerät ausschließlich in lebensbedrohlichen Situationen benutzt wird, sollte es jederzeit rasch verfügbar sein und entsprechend gelagert werden. Z. B. in der Schleuse des Sectio-OPs.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In Notfallsituationen müssen die benötigten Geräte schnell und problemlos an den Einsatzort geholt werden können. In dieser Meldung ist das benötigte Beatmungsgerät im Sectio-OP gelagert. Dies bedeutet, dass bei Bedarf die laufende Sectio gestört wird, das Gerät mühsam aus seinem Lagerort geholt werden muss und dann in den Kreißsaal verbracht werden muss. Empfehlenswert ist, die für einen Notfall benötigten Geräte/Materialien an einem für alle gut erreichbaren/festgelegten Platz zu lagern und diesen zu kennzeichnen. Die Kennzeichnung des Platzes hilft, das Umstellen der Geräte zu verhindern. Da die oben genannte Situation zu den eher seltenen Ereignissen im Alltag gehört befindet sich diese nicht so im Fokus der Mitarbeiter. Erst in der Notfallsituation werden solche Unzulänglichkeiten festgestellt. Um das erneute auftreten dieser Problematik zu verhindern muss zeitnah mit den zuständigen Leitungen Kontakt aufgenommen werden und Verbesserungsmaßnahmen getroffen werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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