pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	jeden Monat	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Erneute Applikation der Loadingdose eines Thrombozytenaggregationshemmers in der Diagnostik bei einem Patienten von der Intensivstation kommend. Der Patient und die zustÃ¤ndigen Ã„rzte wurden nicht gefragt.			Schlagwörter
				Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Herzkatheterlabor Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Organisationale Strukturen VerstÃ¤ndlichkeit / Ausdrucksweise ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Patienten nicht gefragt, zustÃ¤ndige behandelnde Ã„rzte nicht gefragt.
Eigener Ratschlag	Telefonieren mit Diensthabenden, Patient fragen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Die Medikamentengabe ist eine hochverantwortliche TÃ¤tigkeit. Um Verwechslungen zu vermeiden, sollte vor jeder Gabe die 5-R-Regel angewendet werden.
beitragender Faktor Kommunikation - (Kommunikation)	Vor einer Medikanentengabe empfiehlt sich ein kurzes Nachfragen beim Patienten und/oder seinem behandelnden Arzt, ob das jeweilige Medikament schon gegeben wurde.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Kommunikation · Kommunikation · FÃ¼hrung / Koordination ·

Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No.	Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.