Ereignisbericht lesen |
Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Erneute Applikation der Loadingdose eines Thrombozytenaggregationshemmers in der Diagnostik bei einem Patienten von der Intensivstation kommend. Der Patient und die zuständigen Ärzte wurden nicht gefragt. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Herzkatheterlabor Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Organisationale Strukturen Verständlichkeit / Ausdrucksweise Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patienten nicht gefragt, zuständige behandelnde Ärzte nicht gefragt. | |||
Eigener Ratschlag | Telefonieren mit Diensthabenden, Patient fragen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Die Medikamentengabe ist eine hochverantwortliche Tätigkeit. Um Verwechslungen zu vermeiden, sollte vor jeder Gabe die 5-R-Regel angewendet werden. | |
beitragender Faktor Kommunikation - (Kommunikation) |
Vor einer Medikanentengabe empfiehlt sich ein kurzes Nachfragen beim Patienten und/oder seinem behandelnden Arzt, ob das jeweilige Medikament schon gegeben wurde. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Kommunikation · Kommunikation · Führung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |