Ereignisbericht lesen

    



 Doppelgabe eines ThrombozyteaggregationshemmersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Erneute Applikation der Loadingdose eines Thrombozytenaggregationshemmers in der Diagnostik bei einem Patienten von der Intensivstation kommend. Der Patient und die zuständigen Ärzte wurden nicht gefragt.Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Herzkatheterlabor
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Organisationale Strukturen
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patienten nicht gefragt, zuständige behandelnde Ärzte nicht gefragt.
Eigener Ratschlag Telefonieren mit Diensthabenden, Patient fragen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Die Medikamentengabe ist eine hochverantwortliche Tätigkeit. Um Verwechslungen zu vermeiden, sollte vor jeder Gabe die 5-R-Regel angewendet werden.

beitragender Faktor
Kommunikation - (Kommunikation)
Vor einer Medikanentengabe empfiehlt sich ein kurzes Nachfragen beim Patienten und/oder seinem behandelnden Arzt, ob das jeweilige Medikament schon gegeben wurde.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Kommunikation · Kommunikation · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.