Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen PatientennamenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein ausländischer Patient (Name sehr kompliziert auszusprechen und zu lesen) kommt mit Unterlagen auf Station. Stationäre Aufnahme erfolgte. Patient wurde am nächsten Tag operiert. Erst im OP fiel auf, dass verschiedene Unterlagen (z.B. Narkoseprotokoll) falsch waren (gleicher Nachname, Vorname, aber Geburtsdatum paĂźte nicht) Patient wurde im OP prämediziert und alle Unterlagen nochmals sorgfältig kontrolliertSchlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Team-Time-Out im OP
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

nochmalige Kontrolle der Unterlagen (identisch mit Patienten)"
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Patientenverwechslungen oder Verwechslung der Unterlagen sind sehr häufige Zwischenfälle. Gerade bei ähnlichen oder wie in diesem Fall schwierigen Patientennamen. Deshalb ist es wichtig, dass auf dem Weg vom Patientenzimmer bis zum „Schnitt durch den Chirurgen“ mehrere Schutzschilde eingebaut sind. Sehr gut war das Management des Team-Time-Outs im OP. An dieser Stelle sollten sich alle im Team nochmals vergewissern, ist dies der richtige Patient, die richtigen Unterlagen, die richtige OP…
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