Ereignisbericht lesen |
Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein ausländischer Patient (Name sehr kompliziert auszusprechen und zu lesen) kommt mit Unterlagen auf Station. Stationäre Aufnahme erfolgte. Patient wurde am nächsten Tag operiert. Erst im OP fiel auf, dass verschiedene Unterlagen (z.B. Narkoseprotokoll) falsch waren (gleicher Nachname, Vorname, aber Geburtsdatum paĂźte nicht) Patient wurde im OP prämediziert und alle Unterlagen nochmals sorgfältig kontrolliert | Schlagwörter | ||
Anästhesie Einleitung Verwechslung Unterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Team-Time-Out im OP | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
nochmalige Kontrolle der Unterlagen (identisch mit Patienten)" | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Patientenverwechslungen oder Verwechslung der Unterlagen sind sehr häufige Zwischenfälle. Gerade bei ähnlichen oder wie in diesem Fall schwierigen Patientennamen. Deshalb ist es wichtig, dass auf dem Weg vom Patientenzimmer bis zum „Schnitt durch den Chirurgen“ mehrere Schutzschilde eingebaut sind. Sehr gut war das Management des Team-Time-Outs im OP. An dieser Stelle sollten sich alle im Team nochmals vergewissern, ist dies der richtige Patient, die richtigen Unterlagen, die richtige OP… | ||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂĽr-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |