Ereignisbericht lesen

    



 Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Nachtdienst kam es nach der Einleitung eines Patienten zu einer kurzen hypotensiven Episode, die 1-2 Minuten unbemerkt blieb, da der Monitor aufgrund einer nicht aktivierten Alarmgrenze nicht alamierte. Das kontrollieren und adaptieren der Alarmgrenzen geh√∂rt unbestritten in das T√§tigkeitsfeld des narkosef√ľhrenden An√§sthesisten. Jedoch f√§llt in den einzelnen OPbereichen sogar zwischen den OPs√§len eine starke Variabilit√§t zwischen den voreingestellten Standardalarmgrenzen (zumindest im Erwachsenenmodus) auf: z.B. alarmiert ein Ger√§t unter einer S√§ttigung von 88% w√§hrend ein anderes erst unter 80% 'standardm√§√üig' alarmiert. dadurch kann sich besonders im Dienst, wo der einzelne unter Umst√§nden schon √ľberm√ľdet ist, eine zus√§tzliche potentielle Patientengef√§hrdung ergeben!Schlagwörter
Anästhesie
OP
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Zumindest f√ľr jede OP gruppe sollten die An√§sthesiemonitore auf standardisierte Alarmgerenzen beim Hochfahren konfiguriert werden. Diese sollten so gew√§hlt werden, dass sie eine potentielle Patientengef√§hrdung anzeigen und nicht '√ľbersehen'!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst ·