Ereignisbericht lesen

    



 Defektes TransportbeatmungsgerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandintubierter und beatmeter Patient mit Sedoanalgesie
Wichtige BegleitumständeTransport vom Hubschrauberlandeplatz auf der Schockraumliege mit Beatmungsgerät zur Intensivstation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird vom NA am Hubschrauberlandeplatz intubiert, beatmet und mit Sedoanalgesie übernommen, beim Umstecken auf das Transportbeatmungsgerät von der Schockraumliege fällt ein AMV von 35l auf. Der Patient wird sofort diskonnektiert und mit dem Beatmungsbeutel beatmet, eine kurze Fehlersuche wird durchgeführt, Gerät ausgeschaltet - neu eingeschaltet - es zeigt sich das gleiche Problem- AMV von > 35l, Daraufhin wird der Transport mit manueller Beatmung mit Beatmungsbeutel durchgeführt Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Notaufnahme
innerklinischer Transport
Beatmungsbeutel
Transportbeatmungsger
Checkliste
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 rasches Bereitstellen des Beatmungsbeutels durch begleitendes Personal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Übergabesituation am Hubschrauberlandeplatz, Fehlersuche nicht erfolgreich-angeblich wird Gerät täglich gecheckt
Eigener Ratschlag Check von Beatmungsgeräten sollte nur von Personal, das täglich Beatmungsgeräte bedient durchgeführt werden