| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die 5 ml Ampullen des Muskelrelaxanses sind nur mit dem Handelsnamen, nicht auch noch zusätzlich mit dem Wirkstoffnamen Rocuronium beschriftet. Die in der Klinik verwendeten Spritzenetiketten sind nach DGAI-Standard nur mit dem Wirkstoffnamen Rocuronium beschriftet. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus OP Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenbezeichnung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Die Firma sollte, wie auch bei anderen Muskelrelaxantien üblich, den Wirkstoffnamen zusätzlich zum Handelsnamen auf die Ampullen aufdrucken. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Der Hersteller hat nur den Handelsname nicht zusätzlich den Wirkstoffnamen des Medikamentes auf die Ampulle gedruckt. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Bild-Datei |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Bild-Datei |
