Ereignisbericht lesen

    



 Fehlender Wirkstoffname auf MedikamentenampulleRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die 5 ml Ampullen des Muskelrelaxanses sind nur mit dem Handelsnamen, nicht auch noch zusätzlich mit dem Wirkstoffnamen Rocuronium beschriftet. Die in der Klinik verwendeten Spritzenetiketten sind nach DGAI-Standard nur mit dem Wirkstoffnamen Rocuronium beschriftet. Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenbezeichnung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Die Firma sollte, wie auch bei anderen Muskelrelaxantien üblich, den Wirkstoffnamen zusätzlich zum Handelsnamen auf die Ampullen aufdrucken.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Der Hersteller hat nur den Handelsname nicht zusätzlich den Wirkstoffnamen des Medikamentes auf die Ampulle gedruckt.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei