Ereignisbericht lesen

    



 Aspiration im CTRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Abends im BD wurde ich gerufen: Kind im Schockraum. Nach der Erstversorgung fuhren wir mit einem kreislaufstabilen,spontanatmenden Kind zur Diagnostik ins CT. Da das Kind sehr unruhig war, wurde es mit Ketanest/Dormicum sediert. Pl├Âtzlich w├Ąhrend der CT-Aufnahme hat das Kind in der ""R├Âhre"" massiv erbrochen (R├╝ckenlage, Arme ├╝ber Kopf festgeklebt, Bauch fixiert). Es war weder eine Absaugung noch ein Narkoseger├Ąt im Raum. Um dieses zu besorgen, musste ich den Raum verlassen und mehrere Meter um die Ecke. Der NA war mindestens 2 Minuten ohne Ruf- und Sichtkontakt zur Pflegekraft mit einem weiterhin erbrechenden Kind ohne Absaugung. Endlich mit dem Beatmungsger├Ąt angekommen, war mir der Weg zu den Strom/ Gasanschl├╝ssen durch einen Braun├╝lenwagen vom CT versperrt, was weiterhin wertvolle Sekunden Zeit kostete. Endlich konnte abgesaugt werden. Der Narkosewagen stand in einer anderen Ecke verschlossen. Am Dienstschl├╝sselbund befinden sich dazu 5 kleine Schl├╝ssel, leider unbeschriftet. Ich hatte Gl├╝ck, beim dritten Versuch hatte ich den passenden Schl├╝ssel. Endlich konnte der NA das Kind intubieren"Schlagwörter
An├Ąsthesie
Schockraum/Notaufnahme
Bildgebungen
Aspiration
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Warum kann das Narkoseger├Ąt inclusive Absaugung und Narkosewagen nicht neben der ""R├Âhre"" stehen , so im alten CT ?"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Ma├čnahmen:
Narkoseger├Ąt und eine Notfallausr├╝stung wurden f├╝r das CT beschafft
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · k├Ârperliche Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Team- Unterst├╝tzung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten) · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht