Ereignisbericht lesen |
Führungsstab abgebrochen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Geplante OP | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Wegen Instabilität der HWS Intubation mit Videolaryngoskop. Enge Platzverhältnisse in Mund und Rachen. Beim Vorschieben des Tubus durch den Mund entsteht eine Blutung. Der Tubus wird in der Trachea platziert. Der Führungsstab kann nicht herausgezogen werden. Eine Beatmung ist wegen des Führungsstabes nicht möglich. Währenddessen steigt der Blutspiegel im Rachen. Der Haltegriff am Führungsstab bricht ab. Die Sauerstoffsättigung sinkt. Der Führungsstab kann mithilfe einer Zange entfernt werden. Nach Anschluß an das Narkosegerät wird der Patient beatmet und die Sättigung erholt sich rasch wieder. Die videolaryngoskopische Kontrolle des Rachens nach OP-Ende zeigt Zunge und Rachenweichteile geschwollen. Altes Blut wird abgesaugt. Eine frische Blutung liegt aktuell nicht vor. Der Patient wird beatmet auf die Intensivstation verlegt. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Orthopädie Atemweg Intubation Blutung Laryngoskop Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch die Blutung wäre eine Entfernung von Tubus mitsamt Führungsstab mit einer erheblichen Aspirationsgefahr verbunden gewesen, weshalb solange wie möglich versucht wurde, den Führungsstab unter Erhalt des Atemwegs zu entfernen. | |||
Eigener Ratschlag | Nach der OP erfolgte eine Inspektion des verwendeten Materials. Diese zeigte, daß der wiederverwendbare Original-Führungsstab überbogen worden war. Deshalb: Führungsstäbe nie in ihrer Krümmung ändern. Bei Bedarf einer besonderen Biegung konventionellen Führungsstab verwenden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) |
Das Team hat sich im Anschluss an die Operation noch einmal das gesamte Material angesehen und Ursachenforschung betrieben. Es wurde etwas gefunden, was die Ursache für die Problematik war. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient musste aufgrund seiner Erkrankung mittels Videolaryngoskop intubiert werden. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Das Team hat sich gemeinsam um die Bergung des abgebrochenen Führungsstabs gekümmert. Es wurden Hilfsmittel geholt. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Der Führungsstab brach beim herausziehen aus dem Tubus ab. Im Arbeitsalltag kann es immer wieder einmal vorkommen, dass technische Geräte oder Hilfsmittel defekt sind oder ihren Dienst versagen. Sollte solch eine Situation entstehen braucht das Team einen Plan B. | |
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Aufgrund des Patientenzustandes (Blut im Rachen und HWS-Instabilität) versuchte das Team, den Führungsstab zu bergen, um eine Umintubation unter deutlich schlechteren Voraussetzungen zu verhindern. Der Faktor Zeit spielte in dieser Situation eine große Rolle, da zum Zeitpunkt X eine andere Strategie hätte gewählt werden müssen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Team- Unterstützung · |