Ereignisbericht lesen

    



 Mit korrekt beschrifteten R√∂hrchen beim falschen Patienten Blut abgenommenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandFehlabnahme wurde noch präoperativ aufgeklärt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Am Tag vor einer gr√∂√üeren Operation wurde dem Patienten Blut f√ľr das gro√üe Labor und die Blutgruppe/Kreuzblut abgenommen. Dem Labor fiel sofort auf, da√ü dieser Patient vor Wochen eine andere Blutgruppe hatte. Da von dieser Station gleichzeitig Blut von mehreren Patienten kam, wurden alle Abnahmen wiederholt. Es stellt sich anhand der Laborwerte und der Blutgruppen eindeutig heraus, da√ü 2 Patienten in einem Zimmer liegen und genau diese R√∂hrchen vertauscht waren. Die R√∂hrchen wurden bereits im Vorfeld etikettiert und die Person, die das Blut abnahm, ging jeweils getrennt mit einem Satz R√∂hrchen zum Patienten. Diese Person ist sich sicher, auf die richtige Etikettierung geachtet zu haben. Somit ergibt sich keine eindeutige Lage.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Labor
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gut war, daß die Blutgruppe des Patienten bekannt war und dem Labor die Diskrepanz auffiel. Aufgrund des Bedside-Tests beim Patienten unmittelbar vor der Transfusion wäre das Fehltransfusions-Risiko stark reduziert worden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Jeder Blutabnehmer muss sich vor der Blutabnahme √ľber die Identit√§t des Patienten im klaren sein und ""jedes"" und nicht nur das erste R√∂hrchen im Becher auf die richtige Etikettierung √ľberpr√ľfen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Von der Verordnung einer Blutabnahme bis zum Eintreffen des abgenommenen Blutes im Labor gibt es verschiedene Stationen mit verschiedenen Personen, wo Verwechslungen auftreten können. Wie bei einer Medikamentengabe (5-R-Regel) sollte man hier Identität des Patienten und die korrekte Beschriftung aller Röhrchen vor der Abnahme genau kontrollieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Person / Individuum · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.