Ereignisbericht lesen

    



 Kommunikationsproblem bezüglich der EEG-VorbereitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKind mit bekannter Epilepsie und vermehrten Anfällen zur Abklärung, stabiler Zustand.
Wichtige BegleitumständeStationärer Aufenthalt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind hatte ein auffälliges EEG. Oberarzt besprach mit der Familie die alltäglichen Gewohnheiten des Kindes (schläft immer nach dem Mittagessen ein), was er für ein Schlaf-EEG nutzen möchte. Er sagt zur Pflege: "Wir machen morgen mittag ein EEG, wenn das Kind schläft". Die Pflege verstand die Aussage, als Anweisung für die Vorbereitung eines Schlaf-Entzugs-EEGs. Das Kind blieb also große Teile der Nacht wach und hatte am Morgen des nächsten Tages einen Schlafentzug. Daraufhin krampfte es häufiger als gewöhnlich. Ein Schlafentzug war bei diesem Kind kontraindiziert.Schlagwörter
Pädiatrie
Krampfanfall
Organisationale Strukturen
Übergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Lerneffekt durch den Fehler.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Durch ein Kommunikationsproblem zwischen Pflege und Arzt krampfte das Kind häufiger als sonst.
Eigener Ratschlag Bei Unklarheiten nachfragen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier hatten Arzt und Pflege ganz unterschiedliche mentale Modelle. Der Arzt machte eine Anordnung ohne ausführliche Erklärung und die Pflege hörte zwischen den Zeilen noch eine ganz andere Anordnung heraus. Dies ist ein sehr verbreitetes Problem.
Damit alle im Team das gleiche mentale Modell teilen empfehlen wir ein "Schliessen der Kommunikationsschleife". Dies bedeutet, der Arzt macht eine Anordnung, die Pflege hört zu und wieder holt dann die Anordnung. So können hier Mißverständnisse ausgeräumt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.