Ereignisbericht lesen

    



 Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefundenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erhält Rivaroxaban zur Antikoagulation. Dieses Präparat wurde im Kurvensystem in der Spalte AK (Antikoagulation) eingetragen. Dort stehen meist die Heparinanordnungen. Dies wurde nun bei der Medikamentenvorbereitung mehrere Tage vergessen, da dort ja "normal" keine Medikamente stehen. Der Patient hat keinen Schaden davon getragen. Schlagwörter
Normalstation
Ãœber- Unterdosierung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Ãœbertragungsfehler
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Das ganze Team sollte sich an die Möglichkeiten des Kurvensystems halten, wo AK (Antikoagulatien) steht sollten diese dort auch aufgeführt werden. Stationsinterne Lösungen stören Kräfte, die von anderen Stationen aushelfen, oder bei der Verlegung von Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Es ist von großem Vorteil für ein Haus mit verschiedenen Abteilungen allgemeingültige Standards zu haben. Stationsinterne Lösungen sind für andere Mitarbeiter und auch bei Verlegungen schwer nachvollziehbar und sehr fehlerträchtig.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Hier sollten alle die gleichen Voraussetzungen haben. Fehgler sind vorprogrammiert, wenn die einen z.B. ihre Antikoagulantion in die dafür vorgesehene Spalte schreiben, andere dort "nie" was reinschreiben.. Dann wird dort auch nicht kontrolliert, ob "zufällig" doch mal eine Anordnung dort steht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.