Ereignisbericht lesen |
Fehlbedienung Spritzenpumpe im TCI Modus | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Während des Spritzenwechsels wurde aus Versehen die STOP-Taste gedrückt. Dies führt im TCI-Modus dazu, dass die Zielkonzentration auf 0,00 herabgesetzt wird. Nach dem Wechsel wurde wieder auf die START-Taste gedrückt. Da die Zielkonzentration aber gelöscht wurde, wurde kein Hypnotikum mehr injiziert. Es erfolge keine Warnung bezüglich des Löschens bzw. Nullens der Zielkonzentration und nach dem Drücken der START-Taste wurde auch nicht wieder die Ursprungseinstellung hergestellt oder eine Warnung ausgegeben, dass die Zielkonzentration unterhalb der Aufwachschwelle liegt. Es wurde rechtzeitig bemerkt und die Konzentration wieder hochgestellt und eine Awareness konnte vermieden werden. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie intraoperativ Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gleich gemerkt und kommuniziert, so dass den anderen der Fehler möglichst nicht auch unterläuft. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unter mehr Stress/Arbeitsbelastung wäre das wohl erst durch ein Erwachen des Patienten bemerkt worden | |||
Eigener Ratschlag | Immer nach dem Spritzenwechsel die Zielkonzentration überprüfen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die Herstellerfirma hat sehr zügig eine Stellungnahme an PaSIS geschickt, in der das Problem und seine Lösung beschrieben wird: In einer neueren Softwareversion ist der Reset auf NULL durch eimaliges Drücken jetzt nicht mehr möglich; er würde ein zweimaliges Betätigen der STOP-Taste erfordern. PaSIS hat die Stellungnahme an die PaSIS-Beauftragten der meldenden Klinik weitergeleitet; wir möchten Sie demnächst hier als Dateianhang veröffentlichen, stehen dafür mit dem Hersteller in Kontakt. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |