Ereignisbericht lesen

    



 Fehlbedienung Spritzenpumpe im TCI ModusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während des Spritzenwechsels wurde aus Versehen die STOP-Taste gedrĂĽckt. Dies fĂĽhrt im TCI-Modus dazu, dass die Zielkonzentration auf 0,00 herabgesetzt wird. Nach dem Wechsel wurde wieder auf die START-Taste gedrĂĽckt. Da die Zielkonzentration aber gelöscht wurde, wurde kein Hypnotikum mehr injiziert. Es erfolge keine Warnung bezĂĽglich des Löschens bzw. Nullens der Zielkonzentration und nach dem DrĂĽcken der START-Taste wurde auch nicht wieder die Ursprungseinstellung hergestellt oder eine Warnung ausgegeben, dass die Zielkonzentration unterhalb der Aufwachschwelle liegt. Es wurde rechtzeitig bemerkt und die Konzentration wieder hochgestellt und eine Awareness konnte vermieden werden.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gleich gemerkt und kommuniziert, so dass den anderen der Fehler möglichst nicht auch unterläuft.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unter mehr Stress/Arbeitsbelastung wäre das wohl erst durch ein Erwachen des Patienten bemerkt worden
Eigener Ratschlag Immer nach dem Spritzenwechsel die Zielkonzentration ĂĽberprĂĽfen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Herstellerfirma hat sehr zügig eine Stellungnahme an PaSIS geschickt, in der das Problem und seine Lösung beschrieben wird: In einer neueren Softwareversion ist der Reset auf NULL durch eimaliges Drücken jetzt nicht mehr möglich; er würde ein zweimaliges Betätigen der STOP-Taste erfordern.
PaSIS hat die Stellungnahme an die PaSIS-Beauftragten der meldenden Klinik weitergeleitet; wir möchten Sie demnächst hier als Dateianhang veröffentlichen, stehen dafür mit dem Hersteller in Kontakt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.