Ereignisbericht lesen

    



 Kreislaufstillstand durch Verwechslung von NaCl mit KaliumchloridRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient wach, ansprechbar, orientiert
Wichtige BegleitumständePatient an der Dialyse ├╝ber einen zentral eingelegten Katheter
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Einf├╝hrung von NaCl-Ampullen (neu) aus hygienischen Gr├╝nden durch die Apotheke. Dem Patienten wurde irrt├╝mlich der Dialysekatheter mit Kaliumchlorid statt mit NaCl gesp├╝lt, welches zu Herzstillstand f├╝hrte. Sofortige Reanimation durch das Team, war erfolgreich. Die Ampullen (KCl+NACl) sind an der R├╝ckseite identisch, wenn sie mit den Aufklebern auf dem Tisch liegen.Schlagwörter
Nephrologie
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Reanimation
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die sofortige Analyse des Geschehens durch die Pflegekraft und die rasche, korrekte Reanimation
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Au├čerhalb des Regeldienstes, weniger Personal, Angst vor rechtlichen Konsequenzen
Eigener Ratschlag Vorbereiten der Sp├╝lung + Verabreichen nur bei ausreichend Licht. NaCl-Ampullen getrennt von KCl-Ampullen aufbewahren. Info an alle Stationen und an die Apotheke.