Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Patienten bei der AufnahmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände2 Patienten mit gleichen Vor- und Nachnamen, mit unterschiedlichen Geburtsdatum
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

der aufzunehmende Patient wurde vorstationär aufgenommen, am Vorabend der OP erfolgte die stationäre Aufnahme direkt auf Station, hier wurde der Patient nicht unter seinem Geburtsdatum aufgenommen, sondern unter dem Namen des Namensgleichen. Die Verwechslung wurde nicht auf Station bemerkt und auch nicht im OP, die OP wurde ebenfalls unter dem falschen Patienten angelegt. Auf dem OP-Programm stand der Patient mit richtigem Geburtsdatum, die OP-Vorbereitung des Patienten lief wie geplantSchlagwörter
Krankenhaus
Verwechslung Unterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

bei der Aufnahme im System stand der Name zweimal zur Auswahl, mit unterschiedlichem Geburtsdatum, es fiel nicht auf, dass der vorstationäre Kontakt, die Laborbefunde nicht zur Verfügung stehen
Eigener Ratschlag bei Aufnahme die persönlichen Daten bestätigen lassen und bei Namensgleichheit, nochmals das Geburtsdatum, ggf. Namenschreibweise und evtl. Anschrift abfragen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt ein weiteres mal, wie wichtig eine sichere Patientenidentifikation ist. Wir würden die Take-home-message des Melder eigentlich gerne allgemeiner fassen und fordern, dass der Patient bei Aufnahme immer seine Daten bestätigen muss (und zwar nicht nur Name sondern auch Geburtsdatum).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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