pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Verwechslung von Patienten bei der Aufnahme				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	keine Angabe / passiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	2 Patienten mit gleichen Vor- und Nachnamen, mit unterschiedlichen Geburtsdatum
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	der aufzunehmende Patient wurde vorstationÃ¤r aufgenommen, am Vorabend der OP erfolgte die stationÃ¤re Aufnahme direkt auf Station, hier wurde der Patient nicht unter seinem Geburtsdatum aufgenommen, sondern unter dem Namen des Namensgleichen. Die Verwechslung wurde nicht auf Station bemerkt und auch nicht im OP, die OP wurde ebenfalls unter dem falschen Patienten angelegt. Auf dem OP-Programm stand der Patient mit richtigem Geburtsdatum, die OP-Vorbereitung des Patienten lief wie geplant			Schlagwörter
				Krankenhaus Verwechslung Unterlagen Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	bei der Aufnahme im System stand der Name zweimal zur Auswahl, mit unterschiedlichem Geburtsdatum, es fiel nicht auf, dass der vorstationÃ¤re Kontakt, die Laborbefunde nicht zur VerfÃ¼gung stehen
Eigener Ratschlag	bei Aufnahme die persÃ¶nlichen Daten bestÃ¤tigen lassen und bei Namensgleichheit, nochmals das Geburtsdatum, ggf. Namenschreibweise und evtl. Anschrift abfragen

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt ein weiteres mal, wie wichtig eine sichere Patientenidentifikation ist. Wir wÃ¼rden die Take-home-message des Melder eigentlich gerne allgemeiner fassen und fordern, dass der Patient bei Aufnahme immer seine Daten bestÃ¤tigen muss (und zwar nicht nur Name sondern auch Geburtsdatum).

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Maßnahmen zum Fallbericht
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