Ereignisbericht lesen

    



 Elektiv-OP-Programm vor dringlichen PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Das OP-Routineprogramm wird unrealistisch geplant. Im Sp√§tdienst (mit schon reduzierten Ressourcen) werden die restlichen Elektivpatienten des Programms operiert, um dann die dringlichen Patienten bzw ""Notf√§lle"" im Anschluss (nachts, Bereitschaftsdienst, wenig/keine Ressourcen -auch Intensivstation))) zu behandeln. Mehrfach ist es deswegen zu Beinahezwischenf√§llen gekommen. Ein OP-Statut liegt vor, wird aber nicht eingehalten (realistische OP-Planung ua. Ber√ľcksichtigen von Wechselzeiten, grosse Operationen am Tagesbeginn, ausreichende Reserven f√ľr Notf√§lle/dringliche Operationen, etc.)."Schlagwörter
Anästhesie
OP
Organisatorisches
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass man aus den Beinahezwischenfällen (obwohl immer wieder thematisiert) nichts lernt und man täglich die gleiche Situation provoziert. Medizinische Prioritäten fallen dem Kommerz zum Opfer.
Eigener Ratschlag >Ein sinnvolles Papier (OP-Statut) auch konsequent umsetzen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichts:
Es gibt hierzu jetzt ein neu ausgearbeitetes OP Statut. Hierbei ist von operativer Seite aus festzulegen wie lange ein Eingriff aufgeschoben werden kann.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Administrative Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · F√ľhrung / Koordination · Antizipiere und plane voraus · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht