Ereignisbericht lesen

    



 Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf IntensivRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient bekommt im OP schon Arterenol-Perfusor und wird damit postop auf Intensiv verlegt
Wichtige Begleitumstände"Im OP werden Arterenolperfusoren mit hellblauem Aufkleber ""Arterenol"" markiert, auf Intensivstation ist der hellblaue Aufkleber für ""Insulin"" reserviert, ""Arterenol"" ist lila/rot"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bei Ãœbergabe auf Intensiv fragt der ablösende Kollege nach kurzem Blick auf die Perfusorenbank: ""Kein Arterenol, Insulin auf 4?"" Erst daraufhin wird die potentiell gefährliche Situation erkannt und auf die Standardaufkleber umetikettiert."Schlagwörter
Anästhesie
Intensivstation
Perfusoren / Infusionspumpen
Dokumentation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Früher waren die Aufkleberfarben im OP und auf Intensiv einheitlich, nach neuer Lieferung gibt es jetzt mal die und mal jene Farbe. Im Notfall und wenn man nicht genau hinschaut droht Verwechslungsgefahr und die falschen Perfusoren werden verstellt.
Eigener Ratschlag Es wird wieder eine bereichsübergreifende einheitliche Etikettierung angestrebt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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