Ereignisbericht lesen

    



 Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf IntensivRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient bekommt im OP schon Arterenol-Perfusor und wird damit postop auf Intensiv verlegt
Wichtige Begleitumstände"Im OP werden Arterenolperfusoren mit hellblauem Aufkleber ""Arterenol"" markiert, auf Intensivstation ist der hellblaue Aufkleber fĆ¼r ""Insulin"" reserviert, ""Arterenol"" ist lila/rot"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bei Ɯbergabe auf Intensiv fragt der ablƶsende Kollege nach kurzem Blick auf die Perfusorenbank: ""Kein Arterenol, Insulin auf 4?"" Erst daraufhin wird die potentiell gefƤhrliche Situation erkannt und auf die Standardaufkleber umetikettiert."Schlagwörter
AnƤsthesie
Intensivstation
Perfusoren / Infusionspumpen
Dokumentation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

FrĆ¼her waren die Aufkleberfarben im OP und auf Intensiv einheitlich, nach neuer Lieferung gibt es jetzt mal die und mal jene Farbe. Im Notfall und wenn man nicht genau hinschaut droht Verwechslungsgefahr und die falschen Perfusoren werden verstellt.
Eigener Ratschlag Es wird wieder eine bereichsĆ¼bergreifende einheitliche Etikettierung angestrebt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Habe Zweifel und Ć¼berprĆ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt ·