Ereignisbericht lesen

    



 TransportlĂŒcke fĂŒr Transport zwischen Haupthaus und IntensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKritisch kranker SĂ€ugling
Wichtige BegleitumständeKinderintensivstation in einem anderen GebĂ€ude als der Rest der Kinderklinik, Transport mittels Fahrzeug erforderlich.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

SĂ€ugling in der Notfallambulanz der Kinderklinik mit V.a. Sepsis / Meningitis. PrimĂ€re Versorgung. Danach soll der (noch) kreislaufstabile SĂ€ugling auf die Kinderintensivstation gebracht werden. Es ist 16 Uhr werktags. Dienst vom Haustransport endet um 16.00 Uhr. Sicherheitsdienst ist ab 16.00 Uhr zustĂ€ndig, kann jedoch frĂŒhestens um 16.30 Uhr da sein. DRK: alle Fahrzeuge unterwegs, frĂŒhester Transport in 1 Stunde. Aktuelle Lösung: Das Kind wird in Begleitung von Arzt und Intensivpflegekraft mit Notfallkoffer im Kinderwagen zu Fuß (ca. 5 Minuten) auf die Kinderintensivstation gebracht (keine Komplikationen). Ursache: keiner der Betroffenen wusste, dass der Kollege der Security zwar ab 16.00 Uhr zustĂ€ndig ist, aber erst auf Abruf von zuhause kommt - erst ab 19.00 Uhr ist er auf dem GelĂ€nde anwesend. Maßnahme: Rundmail an Ă€rztliche Kollegen und Pflege, dass in solch einem Fall zwischen 16 und 19 Uhr sofort ein Rettungswagen mit Sondersignal angefordert werden muss. Schlagwörter
PĂ€diatrie
innerklinischer Transport
Sepsis
Alarmierung
Informationsfluss
Personalverteilung
Koordination
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Informationsdefizit
Eigener Ratschlag Klare Anweisungen, wie ein Notfalltransport zu welcher Tageszeit / Wochentag durchzufĂŒhren ist. Am besten schriftlich und fĂŒr alle ersichtlich in den RĂ€umen der Notfallambulanz aufgehĂ€ngt.