Ereignisbericht lesen |
TransportlĂŒcke fĂŒr Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kritisch kranker SĂ€ugling | |||
Wichtige Begleitumstände | Kinderintensivstation in einem anderen GebĂ€ude als der Rest der Kinderklinik, Transport mittels Fahrzeug erforderlich. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | SĂ€ugling in der Notfallambulanz der Kinderklinik mit V.a. Sepsis / Meningitis. PrimĂ€re Versorgung. Danach soll der (noch) kreislaufstabile SĂ€ugling auf die Kinderintensivstation gebracht werden. Es ist 16 Uhr werktags. Dienst vom Haustransport endet um 16.00 Uhr. Sicherheitsdienst ist ab 16.00 Uhr zustĂ€ndig, kann jedoch frĂŒhestens um 16.30 Uhr da sein. DRK: alle Fahrzeuge unterwegs, frĂŒhester Transport in 1 Stunde. Aktuelle Lösung: Das Kind wird in Begleitung von Arzt und Intensivpflegekraft mit Notfallkoffer im Kinderwagen zu FuĂ (ca. 5 Minuten) auf die Kinderintensivstation gebracht (keine Komplikationen). Ursache: keiner der Betroffenen wusste, dass der Kollege der Security zwar ab 16.00 Uhr zustĂ€ndig ist, aber erst auf Abruf von zuhause kommt - erst ab 19.00 Uhr ist er auf dem GelĂ€nde anwesend. MaĂnahme: Rundmail an Ă€rztliche Kollegen und Pflege, dass in solch einem Fall zwischen 16 und 19 Uhr sofort ein Rettungswagen mit Sondersignal angefordert werden muss. | Schlagwörter | ||
PÀdiatrie innerklinischer Transport Sepsis Alarmierung Informationsfluss Personalverteilung Koordination ZustÀndigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Informationsdefizit | |||
Eigener Ratschlag | Klare Anweisungen, wie ein Notfalltransport zu welcher Tageszeit / Wochentag durchzufĂŒhren ist. Am besten schriftlich und fĂŒr alle ersichtlich in den RĂ€umen der Notfallambulanz aufgehĂ€ngt. | |||