Ereignisbericht lesen

    



 Bei Trachealkan├╝lendislokation kein Kilianspatel aufzufindenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient tracheotomiert und beatmet, atmet dazu.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Umlagern kommt es zur Dislokation der Trachealkan├╝le, Pflegekraft steckt Kan├╝le schnell wieder zur├╝ck, Beatmungsversuch mit Beatmungsbeutel, Patient wird blau. Arzt kommt, will Kan├╝le wechseln, aber mit Hilfe eines Kilianspekulums, das in der Notfallschublade sein soll. Dort keines aufzufinden, verschiedene Kollegen suchen auf der Station nach einem Spekulum. Inzwischen wird der Patient mit einem d├╝nnen Tubus intubiert und beatmet, die Trachealkan├╝le war beim Zur├╝ckschieben nach oben umgeschlagen. Endlich wurde ein Kilianspekulum gefunden und der Patient wieder mit einer Trachealkan├╝le versorgt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
schwieriger Atemweg
Pat.-Umlagerung
Sonstige Ger├Ąte
Informationsfluss
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

viele hilfreiche H├Ąnde, Patient hat vermutlich noch an Kan├╝le vorbeigeatmet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

kein Kilianspekulum am Platz und auch nicht beim Tracheotomie-Vorratsequipment. Bei anschliessender Suche wurden noch zwei Spatel im Sterilgutfach gefunden.
Eigener Ratschlag Bei einem solchen Notfall hat man keine Zeit, lange nach wichtigen Hilfsmitteln zu suchen, diese m├╝ssen gut sichtbar an fest vereinbarten Pl├Ątzen in Patientenn├Ąhe vorhanden sein. Bei jeder ├ťbergabe sollte das ├╝berpr├╝ft werden. Es sollten gen├╝gend Spekula in verschiedenen Gr├Â├čen auf der Station vorhanden sein, um auch verschiedene einleuchtende Fundorte best├╝cken zu k├Ânnen: z.B. beim Sterilgut, in Notfallschubladen und beim Tracheotomiezubeh├Âr.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen:
Das Problem der Notfallschublade wurde nach einem PASIS-Fall behandelt. EInmal pro Schicht ├╝berpr├╝fen jetzt der/die jeweils zust├Ąndige Kolleg/in der Pflege und die Schichtleitung die Schubladen. Die Stationsleitung und ├Ąrztliche Leitung wurden ├╝ber die Ma├čnahmen informiert.

Zus├Ątzlich wurde vereinbart, dass bei tracheotomierten Patienten an einem festgelegten Platz an der Infusionsschiene folgende Materialien gut sichtbar deponiert sein m├╝ssen:
Kilianspatel, Trachealkan├╝len in gleicher Gr├Â├če wie beim Patienten eingelegt, und je eine gr├Â├čer und kleiner, staubsicher in durchsichtiger T├╝te. Der definierte Ort wird in Teambesprechungen bekanntgegeben und allen Mitarbeitern bekanntgemacht. Weiteres Zubeh├Âr befindet sich im Wagen f├╝r Airwaymanagement. Dieser wird laut einem t├Ąglichen Aufgabenkatalog kontrolliert, auf Funktion und Vollst├Ąndigkeit.
Zudem erfolgt die Sensibilisierung f├╝r den t├Ąglichen Check des Arbeitsplatzes, im Pflegebericht muss dessen Durchf├╝hrung dokumentiert werden. Die Klinik hat die t├Ągliche Dokumentation in jeder der 3 Schichten eingef├╝hrt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausr├╝stung · Positionierung, Aufbewahrung · F├╝hrung / Koordination · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber fr├╝h als sp├Ąt · Setze Priorit├Ąten dynamisch · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten) · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht