Ereignisbericht lesen |
"Kontamination" von Propofol-Perfusorspritzen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Verlauf der letzten Wochen wurden zunehmend häufig "Verunreinigungen" in den Propofol-Perfusorspritzen durch "ausgestanzte" Teile des Gummistöpsel bemerkt. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenzubereitung Perfusorspritzen und -leitungen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Verunreinigungen wurden bemerkt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Potentielles Infektionsrisiko, embolisches Risiko für den Patienten. | |||
Eigener Ratschlag | Aufziehen des Propofols nicht mehr mittels der Kanüle der Perfusorspritze, sondern durch Spike-Kanülen mit Partikelfilter. Bei allen anderen Perfusoren mit klarer Injektionslösung regelhafte makroskopische Sichtkontrolle auf Verunreinigungen. Parallel Rückfrage beim Hersteller bezüglich veränderter Zusammensetzung der Gummistöpsel. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dem Ratschlag des Melders ist kaum mehr etwas hinzuzufügen , durch das Aufziehen der Medikamente mittels Spike mit Partikelfilter können Verunreinigengen abgefangen werden . | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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Maßnahmen zum Fallbericht |