Ereignisbericht lesen

    



 Unbeabsichtigte chemische Reaktion zweier DesinfektionsmittelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDie Entsorgungsr√§ume sind durch einfache T√ľren direkt vom Patientenbereich zug√§nglich.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im Entsorgungsraum der √úberwachungsstation fiel auf, dass die Fl√ľssigkeit in der Wanne f√ľr die Instrumentendesinfektion eine dunkle, erd√∂lfarbene und √∂lige Konsistenz angenommen hat. Von den Mitarbeitern wird ob der Ungew√∂hnlichkeit eine Stationshilfskraft beauftragt, die Wanne zu reinigen und neu zu bef√ľllen. Die mit der Arbeit beauftragte Person alarmiert nach einigen Minuten die Stationsleitung, da sie unter dem im Raum herrschenden bei√üenden Geruch leidet und die Reinigung der Wanne unm√∂glich ist. Die Ver√§nderung der Desinfektionsl√∂sung l√§sst sich bei der Inspektion des Raumes schnell als Folge einer Vermischung zweier unterschiedlicher Mittel erkl√§ren, denn eine Desinfektionsmittel-Mischanlage, die sich an der Wand befindet, ist undicht,das Konzentrat war in die darunter stehende Wanne getropft. Laut Sicherheitsingenieur entsteht bei der Reaktion dieser beiden Mittel Chlorgas."Schlagwörter
Normalstation
Personalverletzung, -Gefährdung
Desinfektionsmittelspender
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Reaktion der Stationshilfskraft, die Stationsleitung zu informieren. Schnelle Reaktion eines Handwerkers, der die Undichtigkeit z√ľgig beseitigt. Sicherheitsingenieur und Hygienefachkraft kamen zeitnah dazu. Das Ereignis fand in einem vom Patientenbereich abgeschlossenen Raum statt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Reaktion und Einschätzung der Fachkräfte vor Ort, auf die Entdeckung einer äußerst ungewöhnlichen Situation hin die Stationshilfskraft zu verständigen und nicht die Stationsleitung.
Eigener Ratschlag