Ereignisbericht lesen |
Lockerer ZVK | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Katecholaminpflichtiger Patient, schwieriges respiratorisches Weaning. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient zeigte nach Lageintervention, nach frischer Tracheotomieanlage, Blutdruckabfall auf < 80mmHg Systole. Nach erneutem Nullen des arteriellen Drucktransducers und massiver Katecholaminsteigerung wurde ein Oberarzt hinzugezogen. Der Patient erhält minimalen Katecholaminboli. Zusätzlich wurden die Katecholaminlines sowie der Dreiwegehahn auf Haarrisse kontrolliert- Patient zeigt nach Katecholaminboli und Flüssigkeitsgabe normale Blutdruckwerte. Nach Stabilisierung des Patienten zeigt sich in der ZVK Lagekontrolle eine Dislozierung. Bei der Festigkeitprüfung zeigt sich ein leicht verschiebbarer ZVK, trotz Fixierungsnaht. Der zentrale Venenkatheter war nicht nach Standard angenäht und der Klebstoff des Pflasterverbandes hatte sich im Bereich des ZVK minimal jedoch nicht ersichtlich gelöst. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Gefäßzugänge Zentralvenös Dislokationen/Diskonnektionen zentralvenös / periphervenös Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Kreislaufinstabilit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Erkennung des Katecholaminzufuhrproblems durch Oberarzt, standardisierte ZVK Lagedokumentation, niedriger Katecholaminbedarf. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |