Ereignisbericht lesen

    



 BettenmanagementRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im AWR liegen 2 Patienten, deren Zustand postoperativ unerwartet schlecht ist. Beide wären typische Patienten für eine IMC. Weil die IMC voll belegt ist und keinerlei Verlegungsoption hat, werden die Patienten über mehrere Stunden mit viel ärztlich-anästhesiologischer Präsenz (der AWR ist nicht arztbesetzt) im AWR behandelt. Nach dieser Zeit werden die Patienten im Haus weiterverlegt. Kurze Zeit später wird ein Notfall aufgenommen. Für diesen Patienten wird ein Platz auf der IMC geschaffen.Schlagwörter
Chirurgie
Wachstation
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Alarmierung
Informationsfluss
Patientenwechsel
Platzmangel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass ein Patient in einem grenzwertig kompensierten Zustand auf Normalstation verlegt werden musste.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Organisation des Klinikalltags ist sehr komplex. Jede kleine Änderung im geplanten Ablauf kann für weitere Probleme sorgen. In dieser Meldung sind mehrere Faktoren zusammen getroffen. Mehrere Patienten waren postoperativ unerwartet schlecht. Dies bedeutet, für diese Patienten war keine Kapazität auf der IMC geplant. Die Betten auf der IMC waren zu diesem Zeitpunkt alle belegt. Diese Situation kann sich sicherlich im Laufe eines Tages ändern, wie hier geschehen, da im weiteren Verlauf ein weiterer Patient aufgenommen wird und für diesen ein Bett auf der IMC zur Verfügung steht.
Der Aufwachraum ist im Regelfall nicht ärztlich besetzt. Für die Versorgung der Patienten musste eine ärztliche Ressource geschaffen werden. Diese Ressource fehlt dann an anderer Stelle. Der Arzt hat viel Zeit mit der Stabilisierung der Patienten verbracht. Eine klare Vorgabe, welcher Arzt diese Aufgabe übernimmt, erleichtert den Kollegen des Aufwachraumes die Arbeit. Auch muss geklärt sein, wer im Notfall zuständig ist. Für die Verlegung eines Patienten aus dem Aufwachraum sollten Verlegungskriterien definiert sein. Nur wenn diese Kriterien erfüllt sind, kann der Patient verlegt werden. Man darf nicht außer Acht lassen, dass die personelle Besetzung und die Überwachungsmöglichkeiten auf Normalstation eine andere sind. Nachts verschärft sich die Situation noch einmal.

 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·