| Ereignisbericht lesen |
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 Schwieriger Atemweg | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Außerhalb der Regelarbeitszeit nur 1 Anästhesist anwesend, Facharzt, Oberarzt im Hintergrund (Bereitschaftsdienst) | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient, Z.n. Thyreoidektomie, jetzt oberflächliche Wundinfektion, kommt zur operativen Revision. Außerhalb der Regelarbeitszeit sind die bereits im Archiv befindlichen Akten nicht einzusehen. Im chirurgischen Entlassbrief ist eine komplikationslose Intubationsnarkose erwähnt. Der Patient legt einen Anästhesieausweis vor "Maskenbeatmung nicht möglich, Beatmung über Larynxmaske problemlos, primär Intubation über Videolaryngoskop (Glideskope) problemlos". Der anästhesiologische OA im Hintergrund (Bereitschaftsdienst) wird informiert, da die Beatmung über Larynxmaske als problemlos beschrieben wird, wird mit dem Patienten eine Allgemeinanästhesie besprochen, es ist nur ein Anästhesist vor Ort (Facharzt). Nach intensiver Präoxygenierung und Narkoseeinleitung wird auf einen erneuten Maskenbeatmungsversuch verzichtet und eine Larynxmaske platziert. Eine Beatmung darüber ist nicht möglich, auch nicht nach Narkosevertiefung. Die OP-Pflegekraft wird gebeten notfallmäßig den Hintergrund zu rufen, die Telefonnummer wird angesagt. Nach Relaxierung kurzzeitig suffiziente Beatmung über die Larynxmaske, dann erneut unmögliche Beatmung. Es wird eine 2. Dosis depolarisierendes Muskelrelaxans verabreicht, die Intubation mittels Videolaryngoskopie ist dann wie vorbeschrieben problemlos. Die periphere Sauerstoffsättigung lag durchwegs > 92%. Der Hintergrund trifft kurze Zeit später ein. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Allgemeinanästhesie Chirurgie Krankenhaus OP Einleitung Beatmung Beatmung schwieriger Atemweg Beatmung (Geräte und Zubehör) Sonstige Geräte Dokumentation Computer Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Prämedikationsprotokoll Organisationale Strukturen Personalverteilung Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Dem Patienten war ein Anästhesieausweis ausgestellt worden und auf dessen Wichtigkeit hingewiesen worden. Die Präoxygenierung war suffizient, Medikamente, alternative Atemwege und Videolaryngoskop standen bereit. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Im chirurgischen Arztbrief wurde der schwierige Atemweg nicht erwähnt, hätte der Patient den Anästhesieausweis nicht von sich aus vorgelegt, wären keine über den Standard hinausgehenden Vorbereitungen auf einen schwierigen Atemweg getroffen worden. Der Hilferuf an den Anästhesie Hintergrund wurde an die OP-Pflegekraft delegiert, die bei kommunikativem Mißverständnis eine falsche Telefonnummer wählte. Der anästhesiologische Oberarzt wurde deshalb erst mit Verzögerung alarmiert. | |||
| Eigener Ratschlag | Schwieriger Atemweg muß im OP Protokoll vermerkt werden und von dort in den chirurgischen Arztbrief übernommen werden. Die Patienten müssen angemessene Zeit nach der Narkose explizit auf die Bedeutung des Anästhesieausweises für Folgeeingriffe hingewiesen werden. Bei bekannt schwierigem Atemweg sollten zwei Anästhesisten vor Ort sein. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Antizipiere und plane voraus |
Mit dem Patienten wurde eine Allgemeinanästhesie besprochen, da diese im Vorfeld ohne Probleme durchführbar war. Desweiteren wurde vor Beginn der Narkose mit dem Bereitschaftsdienst Rücksprache gehalten. Der Hintergrund war somit vor seiner Alarmierung über den Patienten und evtl. auftretende Probleme informiert. |
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Hilfe anfordern, lieber früh als spät |
Der Bereitschaftsdienst wurde, als die Beatmung mit der Larynxmaske nicht gelingt, frühzeitig telefonisch alarmiert. | |
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Das Narkoseverfahren wurde aus den gewonnenen Informationen des Patienten und des Entlassbriefes ausgewählt. Diese Informationen haben dem Team im Vorfeld die Möglichkeit gegeben, sich Plan B zurechtzulegen. | |
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) |
Das Anästhesiepersonal war zu diesem Zeitpunkt beschäftigt. Aus diesem Grund wurde eine OP-Pflegekraft mit dem Wählen der Telefonnummer beauftragt. Die Nummer wurde angesagt. Dabei kam es zum wählen einer falschen Nummer. Um diese Fehlerquele zu minimieren wäre es hilfreich, zu Beginn der Einleitung die Telefonnummer schriftlich zu fixieren. Die Pflegekraft braucht dann nur das Blatt mit der Telefonnummer mitnehmen. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient kam nach einer Operation am Hals erneut in die Klinik. Er musste revidiert werden. Der Patient legt einen Anästhesieausweis vor. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Der Patient wurde außerhalb der Regelarbeitszeit aufgenommen. Aus diesem Grund war es nicht möglich, Einsicht in die Akten, welche sich im Archiv befinden, zu haben. Im chirurgischen Entlassbrief war eine komplikationslose Intubationsnarkose erwähnt. Die nicht mögliche Maskennarkose war nicht beschrieben. |
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Sicherheitskultur - (Organisation) |
Um eine höchstmögliche Patientensicherheit zu gewährleisten wurden in diesem Fall frühzeitig Rücksprache mit dem Hintergrund gehalten, alternative Möglichkeiten in betracht gezogen und Hilfe geholt. Desweiteren hat der Patient nach seiner ersten Narkose einen Anästhesieausweis ausgehändigt bekommen. Dieser ermöglicht den Anästhesisten, auf einen Blick, Probleme zu erkennen und im Vorfeld Maßnahmen in die Wege zu leiten. |
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Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Ein Entlassbrief sollte alle wichtigen Ereignisse während des Klinikaufenthaltes beinhalten. In diesem Fall wurde die nicht mögliche Maskenbeatmung nicht erwähnt. Diese Information kann die Patientensicherheit bei der nächsten Narkose deutlich erhöhen, da das Team vorab die Möglichkeit hat, sich Alternativen zu überlegen. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Der Patient hat während des Gespräches einen Anästhesieausweis vorgelegt. Dadurch konnte die nicht mögliche Maskenbeatmung vor beginn der Narkose entdeckt werden. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Laut dem Entlassbrief gab es keine Probleme während der Narkose. Die wichtige Information, dass der Patient nicht mit der Maske zu beatmen ist, wurde nicht vermerkt. Diese Information sollte in einem Entlassbrief vermerkt werden. So hat auch der nachbehandelnde Arzt die Möglichkeit den Patienten auf die Wichtigkeit seines Anästhresieausweises hinzuweisen. Der Patient hat postoperativ von der Anästhesie einen Ausweis, welcher die Probleme beschreibt, ausgehändigt bekommen. Diesen Ausweis hat der Patient bei seiner erneuten Aufnahme dem Anästhesisten vorgelegt. Der Anästhesist konnte so wichtige Informationen gewinnen und vor Beginn der Narkose evtl. auftretende Probleme im Team schon besprechen. |
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Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Außerhalb der Regelarbeitszeit ist die personelle Besetzung reduziert. Weiteres Personal zu rekrutieren, dauert länger oder ist unter Umständen nicht möglich. | |
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