Ereignisbericht lesen |
Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | stabiler, junger Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Einleitungsmedikamente durch die Pflegekraft mit Opiat, Relaxans und Hypnotikum. Als zum Schnitt nochmals das Opiat gegeben werden soll, fällt auf, daß die Spritze noch voll ist. Statt Opiat war das Relaxans gegeben worden. Die Verwechslung passierte wegen der Änderung der Spritzenetiketten (Opiat war früher violett/rot, was jetzt dem Relaxans entspricht, gleiche Spritzengröße). Diese Verwechslung ist mehrmals in kurzer Zeit beobachtet worden. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Beschriftung von Spritzen etc. Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Dass das Hypnotikum relativ zügig auf das Relaxans folgte und dass es Midazolam gibt. Der Patient war im Aufwachraum gut gelaunt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Beschriftung lesen oder laut vorlesen / Readback. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor jeder Applikation eines Medikamentes die 5-R-Regel beachten | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Das Einführen von neuen Medikamentenaufklebern birgt ein hohes Risiko der Verwechslungsgefahr. Da wir für visuelle Reize sehr empfänglich sind, haben wir im Unterbewußtsein die Farben der verschiedenen Medikamentengruppen zugeordnet. Natürlich gilt immer die Regel: Erst genau lesen, bevor man ein Medikament appliziert. Dies funktioniert in der Routine sehr gut, nur im Notfall, wenn es schnell gehen soll, greift man leicht zu der Spritze mit der z.B. roten Farbe für Sedierung. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Als neuer Standard wurden hier neue Medikamentenaufkleber eingeführt, die neue Farben für die Medikamentengruppen hatten und dabei wurden gleiche Farbkombinationen für andere Medikamentengruppen verwendet. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Neue Medikamentenaufkleber, andere Farbkombinationen für die Medikamentengruppen | |
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Eine Empfehlung unsererseits wäre, die Medikamente räumlich zu trennen, um Verwechslungen zu vermeiden. | |
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Maßnahmen zum Fallbericht |