Ereignisbericht lesen

    



  Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand stabiler, junger Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Einleitungsmedikamente durch die Pflegekraft mit Opiat, Relaxans und Hypnotikum. Als zum Schnitt nochmals das Opiat gegeben werden soll, f├Ąllt auf, da├č die Spritze noch voll ist. Statt Opiat war das Relaxans gegeben worden. Die Verwechslung passierte wegen der ├änderung der Spritzenetiketten (Opiat war fr├╝her violett/rot, was jetzt dem Relaxans entspricht, gleiche Spritzengr├Â├če). Diese Verwechslung ist mehrmals in kurzer Zeit beobachtet worden.Schlagwörter
Allgemeinan├Ąsthesie
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Beschriftung von Spritzen etc.
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Dass das Hypnotikum relativ z├╝gig auf das Relaxans folgte und dass es Midazolam gibt. Der Patient war im Aufwachraum gut gelaunt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Beschriftung lesen oder laut vorlesen / Readback.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Das Einf├╝hren von neuen Medikamentenaufklebern birgt ein hohes Risiko der Verwechslungsgefahr. Da wir f├╝r visuelle Reize sehr empf├Ąnglich sind, haben wir im Unterbewu├čtsein die Farben der verschiedenen Medikamentengruppen zugeordnet. Nat├╝rlich gilt immer die Regel: Erst genau lesen, bevor man ein Medikament appliziert. Dies funktioniert in der Routine sehr gut, nur im Notfall, wenn es schnell gehen soll, greift man leicht zu der Spritze mit der z.B. roten Farbe f├╝r Sedierung.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Als neuer Standard wurden hier neue Medikamentenaufkleber eingef├╝hrt, die neue Farben f├╝r die Medikamentengruppen hatten und dabei wurden gleiche Farbkombinationen f├╝r andere Medikamentengruppen verwendet.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Neue Medikamentenaufkleber, andere Farbkombinationen f├╝r die Medikamentengruppen

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Eine Empfehlung unsererseits w├Ąre, die Medikamente r├Ąumlich zu trennen, um Verwechslungen zu vermeiden.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor jeder Applikation eines Medikamentes die 5-R-Regel beachten
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht