Ereignisbericht lesen

    



 Rea-Einheit bei Neugeborenen-Erstversorgung nicht am Platz. Nach Beibringen derselben technischer Defekt.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeFG 34+, war in der Kinderklinik angekündigt, sollte spontan zur Welt kommen. Mutter war im Kreißsaal.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Spontanpartus wurde innerhalb der nächsten Stunden erwartet.Schlagwörter
Neonatologie
Kreißsaal
Geräte / Ausrüstung / Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Im CTG plötzlich anhaltend kindliche Bradykardien, daher Notsectio. Eintreffen d. Neonatologen im Notsectio-OP kurz vor Geburt des Kindes. Bei Eintreffen ist keine Rea-Einheit zur Erstversorgung vorhanden, diese muß - wie der Notfallkoffer - erst aus dem Kreißsaal, in dem das Kind eigentlich spontan zur Welt kommen sollte, herbeigeschafft werden und trifft erst kurz nach Geburt des Kindes ein. Nach Anschluß an die Stromversorgung läßt sich die Rea-einheit aufgrund eines technischen Problems nicht bedienen: der Deckel fährt nicht hoch, die Absaugung und die Heizung funktionieren nicht. Dadurch sind auch Maske, Beutel und O2-Anschluß nur erschwert zu erreichen. Das Kind kann erst ca 60 sec. nach Geburt auf die Rea-Einheit gelegt werden. Dort erheblich erschwerte Versorgung, da Manipulation am Kind nur durch die seitliche Öffnung bei geschlossenem Deckel möglich ist.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz fehlendem Equipment sofortiger Beginn der Versorgung des Kindes. Relativ geregelter Ablauf trotz des völlig überraschenden Fehlens des kompletten Equipments.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
19.09.2011 AG
Ideal wäre es, wenn im Erstversorgungsraum oder Sectio-OP eine offene Reanimationseinheit stationiert wäre, die nicht an einen anderen Platz mitgenommen werden darf.
Idealerweise wird jemand benannt (aus dem Neo-Team oder dem Geburtshilflichen-Team) der jeden Tag die Rea-Einheit auf ihre Funktionstüchtigkeit überprüft und dieses dokumentiert.
Ebenso sollte der Notfallkoffer, soweit er nicht auf der neonatologischen Station seinen Standort hat und von dort aus mitgebracht wird, in der Nähe der Rea-Einheit oder auf dem Transportinkubator stationiert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Zu jeder Frühchen-Erstversorgung einen Notfall-Koffer mitnehmen.
Bei Anmeldung einer Sectio am Frühgeborenen immer nachfragen, ob die Rea-Einheit aus dem Kreissaal in den Sectio-OP mitgenommen wurde.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Unvorhersehbare Geburtsverläufe immer einkalkulieren.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Frühgeborene bedürfen einer koordinierten Erstversorgung, zeitnah und effektiv.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Rechtzeitige Information der Neonatologen über veränderte Umstände und Entscheidungen vonseiten des Betreuungsteams der Schwangeren

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Rechtzeitige Information der Neonatologen mit zeitlichem Vorlauf zur Überprüfung von Vorhandensein und Brauchbarkeit der Rea-Einheit.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Es ist von grösster Wichtigkeit, dass das gesammte Erstversorgungs-Equipment an Ort und Stelle ist, wo es gebraucht wird, funktionstüchtig, der zu erwartenden Kindesgrösse angepasst und möglichst vorgewärmt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung ·