Ereignisbericht lesen

    



 Rea-Einheit bei Neugeborenen-Erstversorgung nicht am Platz. Nach Beibringen derselben technischer Defekt.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeFG 34+, war in der Kinderklinik angek├╝ndigt, sollte spontan zur Welt kommen. Mutter war im Krei├čsaal.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Spontanpartus wurde innerhalb der n├Ąchsten Stunden erwartet.Schlagwörter
Neonatologie
Krei├čsaal
Ger├Ąte / Ausr├╝stung / Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Im CTG pl├Âtzlich anhaltend kindliche Bradykardien, daher Notsectio. Eintreffen d. Neonatologen im Notsectio-OP kurz vor Geburt des Kindes. Bei Eintreffen ist keine Rea-Einheit zur Erstversorgung vorhanden, diese mu├č - wie der Notfallkoffer - erst aus dem Krei├čsaal, in dem das Kind eigentlich spontan zur Welt kommen sollte, herbeigeschafft werden und trifft erst kurz nach Geburt des Kindes ein. Nach Anschlu├č an die Stromversorgung l├Ą├čt sich die Rea-einheit aufgrund eines technischen Problems nicht bedienen: der Deckel f├Ąhrt nicht hoch, die Absaugung und die Heizung funktionieren nicht. Dadurch sind auch Maske, Beutel und O2-Anschlu├č nur erschwert zu erreichen. Das Kind kann erst ca 60 sec. nach Geburt auf die Rea-Einheit gelegt werden. Dort erheblich erschwerte Versorgung, da Manipulation am Kind nur durch die seitliche ├ľffnung bei geschlossenem Deckel m├Âglich ist.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz fehlendem Equipment sofortiger Beginn der Versorgung des Kindes. Relativ geregelter Ablauf trotz des v├Âllig ├╝berraschenden Fehlens des kompletten Equipments.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
19.09.2011 AG
Ideal w├Ąre es, wenn im Erstversorgungsraum oder Sectio-OP eine offene Reanimationseinheit stationiert w├Ąre, die nicht an einen anderen Platz mitgenommen werden darf.
Idealerweise wird jemand benannt (aus dem Neo-Team oder dem Geburtshilflichen-Team) der jeden Tag die Rea-Einheit auf ihre Funktionst├╝chtigkeit ├╝berpr├╝ft und dieses dokumentiert.
Ebenso sollte der Notfallkoffer, soweit er nicht auf der neonatologischen Station seinen Standort hat und von dort aus mitgebracht wird, in der N├Ąhe der Rea-Einheit oder auf dem Transportinkubator stationiert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Fr├╝hgeborene bed├╝rfen einer koordinierten Erstversorgung, zeitnah und effektiv.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Rechtzeitige Information der Neonatologen ├╝ber ver├Ąnderte Umst├Ąnde und Entscheidungen vonseiten des Betreuungsteams der Schwangeren

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Rechtzeitige Information der Neonatologen mit zeitlichem Vorlauf zur ├ťberpr├╝fung von Vorhandensein und Brauchbarkeit der Rea-Einheit.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr├╝stung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Es ist von gr├Âsster Wichtigkeit, dass das gesammte Erstversorgungs-Equipment an Ort und Stelle ist, wo es gebraucht wird, funktionst├╝chtig, der zu erwartenden Kindesgr├Âsse angepasst und m├Âglichst vorgew├Ąrmt.

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Zu jeder Fr├╝hchen-Erstversorgung einen Notfall-Koffer mitnehmen.
Bei Anmeldung einer Sectio am Fr├╝hgeborenen immer nachfragen, ob die Rea-Einheit aus dem Kreissaal in den Sectio-OP mitgenommen wurde.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Unvorhersehbare Geburtsverl├Ąufe immer einkalkulieren.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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