Ereignisbericht lesen

    



 Thrombosierter DialysekatheterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit akutem Nierenversagen.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit hämofiltrationspflichtigem Nierenversagen wird in den Operationssaal gebracht. Aus diesem Grund muss die laufende Dialyse unterbrochen werden. Der am Tag zuvor gelegte Dialysekatheter wird lediglich mit NaCl gespült. Als einige Stunden postoperativ neuerlich die Nierenersatztherapie begonnen werden soll, läßt sich der Katheter nicht mehr aspirieren. Bei der Entfernung finden sich an der Katheterspitze große Koagel.Schlagwörter
Intensivstation
Zentralvenös
nach / bei Interventionen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Entfernung des Katheters
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Gefährdung des Patienten durch Entfernen und der Neuanlage eines großlumigen zentralen Katheters
Eigener Ratschlag "Zugänge, wenn auch nur für wenige Stunden nicht durch Bypass offen gehalten, ""plombieren"""
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 Maßnahmen zum Fallbericht