| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | In Zeitnot, nicht ausreichender Konzentration etc. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Medikamentenmodul des Dokumentationssystems ist die Spaltenbreite der Medikamentenbezeichnung nicht breit genug: z.B Anordnung: Levadopa, Carbidopa, Entacapone mit mg- Angabe. Sichtbar nur die ersten beiden Wirkstoffe, da die Spalte nicht alles zeigt. Hier ist das Risiko groß, dass nicht das richtige Medikament gegeben wird. Bessere Maßnahme wäre: Anordnung Stalevo mit der entspechenden mg Angabe | Schlagwörter | ||
| Neurologie Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Dokumentation Unleserlichkeit Computer Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kontrolle der Medikamente, Achtsamkeit der Angehörigen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zeitnot | |||
| Eigener Ratschlag | Korrekte Anordnung mit Präparatname | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Eine Möglichkeit um solche Fehler zu verhindern könnte sein, bei Kombinationspräparaten immer den Handelsnamen und nicht die einzelnen Bestandteile Anzuordnen. Einen andere Möglichkeit wäre, das Dokumentationssystem so zu konfigurieren, dass die Spalte für die Medikamente größer wird. Hier kann die Anwendung der 6-R Regel hilfreich sein: ..richtiges Medikament ..richtige Dosierung ..richtiger Patient ..richtige Applikationsart ..richtiger Zeitpunkt ..richtige Dokumentation • Es wurde aus dem Abdamedkatalog verordnet, obwohl das Medikament im Hausmittelkatalog gelistet war. • Der Pflege war nicht bekannt, dass die Spalte in KIS unbegrenzt groß zu öffnen ist. • Nicht alle Ärzte nehmen an den KIS Schulungen teil. Regelmässige verpflichtende Schulungen im KIS können dazu beitragen, solche Mißverständnisse zu Vermeiden und einen großen Beitrag zur Patientensicherheit leisten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Patient - (Patient) |
Patient benötigt Kombinationspräparat | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Es wurde aus dem Abdamedkatalog verordnet, obwohl das Medikament im Hausmittelkatalog vorhanden war. |
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geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Statt den Namen des Kombinationspräperaten wurden die einzelne Bestandteile aufgelistet . | |
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Durch Zeitdruck besteht die Gefahr, dass Medikamente, welche nicht sofort in der Spalte sichtbar sind Ãœbersehen werden | |
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Wenn im Dokumentationssystem die Spalten für die Medikamenteneingabe nicht ausreichend ist, kann es passieren ,dass nicht alle angeordneten Medikamente sofort Sichtbar sind In diesem Fall war der Pflege war nicht bekannt, dass die Spalte in KIS unbegrenzt groß zu öffnen ist. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Patient · Patient · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
