| Ereignisbericht lesen |
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 Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Älterer Patient nach größerer Operation mit Intensivaufenthalt. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Großes OP-Prgramm. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde wegen geplanter Revision nachträglich auf das Tagesprogramm gesetzt. Er wurde in den OP abgerufen, obwohl bekannt war, dass bis zu diesem Zeitpunkt weder eine ärztliche Prämedikation bzw. Aufklärung erfolgte, noch das Einverständnis vom Patient eingeholt wurde. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus OP präoperative Evaluation Dokumentation Prämedikationsprotokoll |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient hatte keine sedierenden Medikamente erhalten. Die Einverständnis wurde unter Anwesenheit der Anästhesiepflege nachträglich mündlich eingeholt. Dem Anästhesisten war der Patient bekannt.Narkose blieb ohne Zwischenfall. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die geplante Operation war größer als geplant. | |||
| Eigener Ratschlag | Eindeutige Vorgaben bei Nicht-Notfällen einhalten, auch wenn es organisatorisch ungünstig ist. | |||