| Ereignisbericht lesen |
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 fehlende postoperative Vitalparameterüberwachung auf peripherer Station | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | insgesamt vorher vergleichbare Fälle | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ambulanter postoperativer Patient nach plastisch-ästhetischem Eingriff stellt sich zur Entlassung nach Hause beim Anästhesisten vor. Auf dem Stationsüberwachungsblatt ist nach Ãœbernahme aus dem Aufwachraum kein einziger Blutdruck und/oder HF protokolliert. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Herz / Gefäße / Kreislauf Monitoring Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes: Zusammen mit PDL erarbeitete die PaSIS-Arbeitsgruppe dieser Klinik Vorschläge zur Lösung des Problems. Die Anordnung einer regelmäßigen Blutdruckmessung ist auf dem Anästhesieprotokoll festgehalten. Die Blutdruckmessung wird in dieser Institution jetzt stets mit einem Mitarbeiterkürzel versehen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · körperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |