Ereignisbericht lesen

    



 fehlende postoperative Vitalparameter√ľberwachung auf peripherer StationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandinsgesamt vorher vergleichbare Fälle
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ambulanter postoperativer Patient nach plastisch-√§sthetischem Eingriff stellt sich zur Entlassung nach Hause beim An√§sthesisten vor. Auf dem Stations√ľberwachungsblatt ist nach √úbernahme aus dem Aufwachraum kein einziger Blutdruck und/oder HF protokolliert.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Herz / Gefäße / Kreislauf
Monitoring
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
Zusammen mit PDL erarbeitete die PaSIS-Arbeitsgruppe dieser Klinik Vorschl√§ge zur L√∂sung des Problems. Die Anordnung einer regelm√§√üigen Blutdruckmessung ist auf dem An√§sthesieprotokoll festgehalten. Die Blutdruckmessung wird in dieser Institution jetzt stets mit einem Mitarbeiterk√ľrzel versehen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · k√∂rperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht