Ereignisbericht lesen

    



 mangelhafte Bettenplanung auf ITS, HypoxieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPat in sehr schlechtem Allgemeinzustand (Tumor, Alkoholabusus etc)
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patienten√ľbernahme nach ausgedehnter Tumor-OP,spontan atmend an nasalem Tubus,maximal zentralisiert,schwer erweckbar,RR:215/102,Hf:98,Af:9,Spo2:98%,Temp.37,4 rekt. -o2-Gabe 8l/min/T-vent -Empfehlung des betreuenden An√§sthesisten zur Nachbeatmung kann nicht befolgt werden,weil kein Beatmungsplatz zur Verf√ľgung steht, stattdessen Aufnahme des Patienten im √úberwachungsbereich der Intensivstation, dort keine M√∂glichkeit zur machinellen Beatmung. -auf Anordnung des nun zust√§ndigen Arztes Gabe von Dipi und Catapressan, Gabe in ca 10min fraktioniert. -ca 10 min sp√§ter RR-Abfall bis auf 80mmHg,dann 60 mmHg,Hf steigt auf 145/min,RR:40 syst. -Gabe von Akrior i.v.,500ml Voluven,dies hat keinen Erfolg, RR weiter niedrig bei 50mmHg - Arterenolperfusor 10mg/50ml l√§uft nun auf 20ml/h,RR:60/30,Hf:146/min,Atmung noch spontan bei 7/min,8l/min O2 -BGA:pH:7,21,pCO2:√ľber 50,pO2:etwas √ľber 50,BE= ca. -8mmol/L -√úbernahme an Beatmungsger√§t,nach 1h BGA normal,Kreislauf stabilSchlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Beatmung
Organisationale Strukturen
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

schnelle Reaktion von Krankenschwestern und √Ąrzten,gutes Team
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag konsequente Bettplanung der Beatmungsbetten von ärztlicher Leitung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In solchen F√§llen sind gute Kommunikation und gute Teaminteraktion sehr wichtig. Vor allem geht es darum, f√ľr den Patienten akut die beste L√∂sung zu finden und sich nicht in Kompetenzgerangel zu verlieren (consider WHAT is right, not WHO is right). Sonst geht auch Zeit verloren, die f√ľr anderes genutzt werden kann:

Zur Einsch√§tzung des respiratorischen Status w√§re eine fr√ľhzeitige Messung der Sauerstoffs√§ttigung und einer BGA (alternativ eine Kapnometrie) sinnvoll, um einen Status quo zu haben - auch als "Diskussionsgrundlage". Es h√§tte auch fr√ľhzeitiger mit einer (assistierten oder kontrolloierten) Beatmung (100%-Beutel sollte verf√ľgbar sein) begonnen werden k√∂nnen, bis ein Beatmungsplatz vorbereitet war. M√∂glicherweise h√§tte sich die Situation nicht so dramatisch entwickelt.

Die langsame, vorsichtige Gabe von Dipi und Catapresan √ľber 10 min ist sicher gut gew√§hlt. M√∂glicherweise h√§tte auch erst eins der beiden Medikamente gegeben werden k√∂nnen, um dessen Effekt abzuwarten und die Situation neu einzusch√§tzen (jetzt: additiver Wirkung beider Medikamente bei pulmonal eingeschr√§nktem Patienten...).

Ein Organisations-Problem besteht vierlerorts in der mangelnden Bettenkapazit√§t der Intensivstationen, so dass nicht alle potentiellen IPS-Patienten auch einen Platz "sicher" haben. Hier sollten - auch kurzfristig - L√∂sungen gefunden werden (z.B. einen Patienten wie im geschilderten Fall" √ľberbr√ľckend auf einen IPS-Platz legen, der f√ľr einen sp√§ter am Tag zu operierenden vorgesehen war). Generell sollte ein f√ľr ein IPS-Bett vorgesehener Patient erst dann in den OP gefahren werden, wenn sein IPS-Platz auch wirklich verf√ľgbar ist. Dar√ľberhinaus gibt es immer auch Patienten, bei denen sich der IPS-Bedarf erst w√§hrend und nach der OP zeigt. F√ľr die IPS-Organisation ist es auf Dauer m√∂glicherweise dadurch kontraproduktiv, immer am absoluten Bettenlimit zu planen, weil solche F√§lle dann nicht abgefedert werden k√∂nne, sondern zur Gefahr f√ľr die Patienten werden, au√üerdem f√ľr unn√∂tige Verwirrung und Unmut beim ganzen Personal sorgen.

Insbesondere wenn der An√§sthesist, der den Patienten intraoperativ betreut hat (also ein umfassendes Bild von dem Patienten gewonnen hat), eine Nachbeatmung empfiehlt / fordert, sollte dies akzeptiert und entsprechend umgesetzt werden (sonst besteht - neben der Gefahr f√ľr den Patienten - die zus√§tzliche Gefahr, dass sich die "Saal-An√§sthesisten" um das postoperative Procedere zuk√ľnftig kaum noch Gedanken machen, wenn ihre Einsch√§tzungen und Empfehlungen sowieso nicht ber√ľcksichtigt werden). Inwieweit kann der An√§sthesist auf einer Nachbeatmung insistieren? Denn dann h√§tte seine Ma√ügabe den Charakter einer √§rztlichen Anordnung! Dann m√ľsste man nach alternativen Beatmungspl√§tzen suchen (Nachbeatmung in einem freien OP-Einleitungsraum, im AWR,...).
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