Ereignisbericht lesen

    



 mangelhafte Bettenplanung auf ITS, HypoxieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPat in sehr schlechtem Allgemeinzustand (Tumor, Alkoholabusus etc)
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientenübernahme nach ausgedehnter Tumor-OP,spontan atmend an nasalem Tubus,maximal zentralisiert,schwer erweckbar,RR:215/102,Hf:98,Af:9,Spo2:98%,Temp.37,4 rekt. -o2-Gabe 8l/min/T-vent -Empfehlung des betreuenden Anästhesisten zur Nachbeatmung kann nicht befolgt werden,weil kein Beatmungsplatz zur Verfügung steht, stattdessen Aufnahme des Patienten im Ãœberwachungsbereich der Intensivstation, dort keine Möglichkeit zur machinellen Beatmung. -auf Anordnung des nun zuständigen Arztes Gabe von Dipi und Catapressan, Gabe in ca 10min fraktioniert. -ca 10 min später RR-Abfall bis auf 80mmHg,dann 60 mmHg,Hf steigt auf 145/min,RR:40 syst. -Gabe von Akrior i.v.,500ml Voluven,dies hat keinen Erfolg, RR weiter niedrig bei 50mmHg - Arterenolperfusor 10mg/50ml läuft nun auf 20ml/h,RR:60/30,Hf:146/min,Atmung noch spontan bei 7/min,8l/min O2 -BGA:pH:7,21,pCO2:über 50,pO2:etwas über 50,BE= ca. -8mmol/L -Ãœbernahme an Beatmungsgerät,nach 1h BGA normal,Kreislauf stabilSchlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Beatmung
Organisationale Strukturen
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 schnelle Reaktion von Krankenschwestern und Ärzten,gutes Team
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag konsequente Bettplanung der Beatmungsbetten von ärztlicher Leitung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In solchen Fällen sind gute Kommunikation und gute Teaminteraktion sehr wichtig. Vor allem geht es darum, für den Patienten akut die beste Lösung zu finden und sich nicht in Kompetenzgerangel zu verlieren (consider WHAT is right, not WHO is right). Sonst geht auch Zeit verloren, die für anderes genutzt werden kann:

Zur Einschätzung des respiratorischen Status wäre eine frühzeitige Messung der Sauerstoffsättigung und einer BGA (alternativ eine Kapnometrie) sinnvoll, um einen Status quo zu haben - auch als "Diskussionsgrundlage". Es hätte auch frühzeitiger mit einer (assistierten oder kontrolloierten) Beatmung (100%-Beutel sollte verfügbar sein) begonnen werden können, bis ein Beatmungsplatz vorbereitet war. Möglicherweise hätte sich die Situation nicht so dramatisch entwickelt.

Die langsame, vorsichtige Gabe von Dipi und Catapresan über 10 min ist sicher gut gewählt. Möglicherweise hätte auch erst eins der beiden Medikamente gegeben werden können, um dessen Effekt abzuwarten und die Situation neu einzuschätzen (jetzt: additiver Wirkung beider Medikamente bei pulmonal eingeschränktem Patienten...).

Ein Organisations-Problem besteht vierlerorts in der mangelnden Bettenkapazität der Intensivstationen, so dass nicht alle potentiellen IPS-Patienten auch einen Platz "sicher" haben. Hier sollten - auch kurzfristig - Lösungen gefunden werden (z.B. einen Patienten wie im geschilderten Fall" überbrückend auf einen IPS-Platz legen, der für einen später am Tag zu operierenden vorgesehen war). Generell sollte ein für ein IPS-Bett vorgesehener Patient erst dann in den OP gefahren werden, wenn sein IPS-Platz auch wirklich verfügbar ist. Darüberhinaus gibt es immer auch Patienten, bei denen sich der IPS-Bedarf erst während und nach der OP zeigt. Für die IPS-Organisation ist es auf Dauer möglicherweise dadurch kontraproduktiv, immer am absoluten Bettenlimit zu planen, weil solche Fälle dann nicht abgefedert werden könne, sondern zur Gefahr für die Patienten werden, außerdem für unnötige Verwirrung und Unmut beim ganzen Personal sorgen.

Insbesondere wenn der Anästhesist, der den Patienten intraoperativ betreut hat (also ein umfassendes Bild von dem Patienten gewonnen hat), eine Nachbeatmung empfiehlt / fordert, sollte dies akzeptiert und entsprechend umgesetzt werden (sonst besteht - neben der Gefahr für den Patienten - die zusätzliche Gefahr, dass sich die "Saal-Anästhesisten" um das postoperative Procedere zukünftig kaum noch Gedanken machen, wenn ihre Einschätzungen und Empfehlungen sowieso nicht berücksichtigt werden). Inwieweit kann der Anästhesist auf einer Nachbeatmung insistieren? Denn dann hätte seine Maßgabe den Charakter einer ärztlichen Anordnung! Dann müsste man nach alternativen Beatmungsplätzen suchen (Nachbeatmung in einem freien OP-Einleitungsraum, im AWR,...).
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