| Ereignisbericht lesen |
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 Doppelbolus | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Infusion läuft über Venenverweilkanüle 16 G in V.jug.ext. ohne Rückschlagventil. Schlechter Blutdruck. Cafedrin-Theodrenalinbolus über Zuspritzkonus injiziert. Blutdruck sinkt weiter. Es folgt ein weiterer Bolus. Anästhesist bemerkt, daß die Infusion nicht läuft (Viggo liegt wohl an der Gefäßwand an). Infusion läuft auf Zug an Viggo schnell ein. Nächster Blutdruck dann etwas erhöht. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Allgemeinanästhesie Krankenhaus intraoperativ Gefäßzugänge Periphervenös Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Infusionen und Systeme Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Erster Bolus wohl in Infusionsleitung zurückgelaufen. Nach doppelter Repetitionsmenge wegen vermeintlich fehlender Wirkung überschiessender Effekt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Guter Rat:Prinzipiell und immer Rückschlagventile verwenden. Schlechterer Rat: Wenn schon nicht möglich, dann auf laufende Infusion achten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In diesem Fall bekam der Patient die doppelte Menge eines Medikamentes, da während der ersten Applikation die Venenverweilkanüle an der Gefäßwand anlag und der erste Bolus in das Infusionssystem zurückgedrängt wurde. Durch das Verwenden eines Infusionssystems mit Rückschlagventil, bzw. einem separaten Rückschlagventils können Medikamentenfehlgaben dieser Art verhindert werden. Das Benutzen von Rückschlagventilen stellt ein zusätzlicher Kostenfaktor für den Anwender dar, der unter Umständen nicht aufgebracht werden kann. Allerdings helfen Rückschlagventile die Patientensicherheit zu erhöhen. Sollte das Benutzen von solchen Rückschlagventilen nicht möglich sein kann durch konsequentes Abdrehen der laufenden Infusion, während der Medikamentengaben, ein zurücklaufen des Medikamentes in das Infusionssystem verhindert werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · | ||