| Ereignisbericht lesen |
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 Pneumothorax nach ZVK-Anlage | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient erhält ZVK in die V. subclavia. EKG Lagekontrolle ok, unauffällige Punktion. Keine Röntgen-Thorax-Kontrolle, Empfehlung für die Station: RöTX bei klinischem Anhalt für Pneu. Nach mehreren Tagen klinische Verschlechterung des Patienten, V.a. Pneumonie, Röntgen-Thorax: Totalpneu. Drainage und dann unauffälliger Verlauf. | Schlagwörter | ||
| Normalstation Zentralvenös Pneumothorax |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Röntgen-Thorax wieder einführen. Evtl. in größerem Intervall. Schulung der Mitarbeiter auf Anzeichen eines Pneumothorax | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |