Ereignisbericht lesen

    



 Pneumothorax nach ZVK-AnlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erhĂ€lt ZVK in die V. subclavia. EKG Lagekontrolle ok, unauffĂ€llige Punktion. Keine Röntgen-Thorax-Kontrolle, Empfehlung fĂŒr die Station: RöTX bei klinischem Anhalt fĂŒr Pneu. Nach mehreren Tagen klinische Verschlechterung des Patienten, V.a. Pneumonie, Röntgen-Thorax: Totalpneu. Drainage und dann unauffĂ€lliger Verlauf.Schlagwörter
Normalstation
Zentralvenös
Pneumothorax
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Röntgen-Thorax wieder einfĂŒhren. Evtl. in grĂ¶ĂŸerem Intervall. Schulung der Mitarbeiter auf Anzeichen eines Pneumothorax
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.